ACS合并CKD患者：他汀仍可遮风挡雨
他汀一级和二级预防心血管（CV）疾病，获益良多已是共识。慢性肾病（CKD）患者是CV疾病的高危人群，然而CKD患者使用他汀者为数不多，急性冠脉综合征（ACS）合并CKD患者，他汀治疗更是少之又少。2019年7月，发表在《Atherosclerosis》的一项研究，考察了他汀对合并ACS的CKD患者的影响。
CKD增加死亡和CV事件风险，且肾小球滤过率（GFR）和CV事件为非线性相关，即使轻度肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2），CV事件风险也会增加， eGFR＜45ml/min/1.73m2时，CV事件风险继续大幅增加。此外，透析患者的CV死亡风险高10～30倍。
他汀类药物已成为CV疾病（CVD）一级和二级预防的基石，对于eGFR＞60ml/min/1.73m2的患者，无论肾功能如何，都具有获益。
但是，他汀对肾功能不全患者的作用，尚不确定。一些研究发现，透析患者的主要不良CV和脑血管事件并没有显著减少。SHARP研究结果表明，CKD患者联用辛伐他汀与依折麦布，能显著降低主要心血管事件的风险，并且安全性良好。此外，Tonelli等人则发现，中度CKD患者的全因死亡率、CV死亡和心梗发生率显著降低。
此外，大多数研究都聚焦于稳定型CVD患者，甚至是一级预防上，但对ACS患者的他汀类药物治疗知之甚少。
发表在《Atherosclerosis》的该项研究，调查了他汀对ACS合并CKD患者的作用。
研究人员纳入了所有于2006～2016年入组到以色列急性冠脉综合征调查（ACSIS）中的ACS患者，根据肾功能（基于入院时计算的eGFR；MDRD公式）分为3组：eGFR＜30ml/min/1.73m2（525人，6%）、eGFR为30～59ml/min/1.73m2（1919人，21%）、eGFR＞60ml/min/1.73m2（6501人，73%）。
首要结局指标包括院内、30天、1年时的主要不良心血管事件（MACE），并通过Cox回归分析评估他汀在CKD合并ACS患者中的独立预后效应。
所有8945名连续ACS患者都纳入到分析中。出院时，处方他汀与eGFR负相关：eGFR＞60ml/min/1.73m2 -95%；eGFR为30～59ml/min/1.73m2 -90%；eGFR＜30ml/min/1.73m2 -78%（P＜0.001）。
Kaplan-Meier曲线表明，与未处方他汀的患者相比，处方他汀的患者短期和长期死亡率都较高（P＜0.001），且不论肾功能状态如何。
Cox回归分析提示，出院时处方他汀具有保护作用（HR，-0.25；95% CI，0.2～0.3；P＜0.001）。
该研究显示，在ACS合并CKD患者中，他汀的获益效应依旧存在。因此，这些患者也应该接受他汀治疗，且不论eGFR如何。
近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀在ACS人群中有获益。
上述研究表明，ACS合并CKD患者死亡率和CV事件风险增加，但未充分利用他汀类药物的获益。
因此，建议这些患者应使用他汀类药物治疗，无论其eGFR如何。
此外，CKD患者是他汀肌肉不良反应的高危人群，临床医生应提高警惕。
（选题审校：黄振城 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参开资料：Atherosclerosis. 2019 Jul;286:14-19.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31082760