哪些人群新冠伤肝？
新冠病毒屡屡刷新公众认知。病毒学和病理学证据均表明，新冠病毒感染与肝损害有关。2020年6月，发表在《Am J Gastroenterol》的一项多中心、回顾性、横断面研究显示，28.2%的新冠肺炎（COVID-19）患者入院时肝酶水平升高，而且男性患者风险更高。这些均值得临床医生警惕！
当前，新冠肺炎疫情在全球继续蔓延，其病毒学、流行病学和临床特征被广泛讨论。其中，研究人员观察到一部分患者肝酶水平升高。
有研究显示，尽管重症监护病房（ICU）中的COVID-19患者的丙氨酸转氨酶（ALT）中位数接近正常值的上限，但ALT显著升高。中国学者进行的一研究报道，28%的COVID-19患者ALT升高，1名患者出现严重肝功能损害（ALT 7590 U/L，AST 1445 U/L）。另有一项更大型的研究显示，肝酶水平升高的COVID-19患者，不仅罹患重型肺炎的可能性更高，而且入住ICU、机械通气和死亡的风险也更高。
严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）与严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）共享其基因组序列的79.5%。
既往对SARS的研究表明，大约34%的SARS患者肝酶水平升高，并且在中心静脉附近的肝细胞中检测到SARS冠状病毒N蛋白和RNA聚合酶基因片段。有理由推测，SARS-CoV-2可能以与SARS-CoV类似的病理机制引起肝损伤。
已经证实，SARS-CoV-2与SARS-CoV一样，使用相同的细胞进入受体，即血管紧张素转化酶2（ACE2）。既往研究表明，ACE2在肺和小肠上皮细胞大量表达，偶尔在胆管中表达。最近一项研究表明，59.7%的胆管细胞和2.6%的肝细胞表达ACE2。肝脏中ACE2的表达是SARS-CoV-2造成直接损害肝脏的结构前提。
此外，最近的尸检病例发现，肝脏中有中等程度的微囊性脂肪变性和轻度小叶活动，提示SARS-CoV-2感染或药物引起的肝损伤。因此，这些既往的病毒学和病理证据表明，SARS-CoV2感染与肝损伤相关。
然而，到目前为止，有关肝酶水平升高的COVID-19患者的临床特征和预后的描述，尚不充分。发表在《Am J Gastroenterol》的该项研究，描述了该类患者的临床特征和结局。
研究人员招募浙江省2020年1月17日～2月12日收治的COVID-19住院患者。肝酶水平升高定义为，入院时男性ALT水平＞35 U/L，女性＞25 U/L。将ALT水平正常的患者纳入对照组。
采用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR），对SARS-CoV-2感染进行检测，并将有症状的SARS-CoV-2感染患者定义为COVID-19患者。收集并比较流行病学、人口学、临床、实验室、治疗和结局数据。
结果显示，788例COVID-19患者中，222例（28.2%）患者肝酶水平升高（中位[四分位间距{IQR}]年龄，47.0[35.0～55.0]岁；女性占40.5%）。男性、超重和吸烟增加了肝酶水平升高的风险。
与对照组相比，肝酶水平升高组咽痛轻，腹泻多。肝酶水平升高组从发病到入院的中位时间为3天（IQR，2～6），而86例（38.7%）出院患者的中位住院时间为13天（IQR，11～16）。两组之间的疾病严重程度和临床结局没有差异。
研究者发现，28.2%的COVID-19患者入院时肝酶水平升高，这可能与SARS-CoV-2感染部分相关。男性患者肝酶水平升高的风险更高。但是，通过早期的医学干预，肝酶水平升高不会恶化COVID-19患者的结局。
由于冠状病毒一直存在突变的特性，因此SARS-CoV-2病毒在人与人之间传播过程中的适应性突变和毒力增强引起了人们的关注。由于该研究的患者中，有49.9%具有武汉旅居史，因此这些患者代表了较早病毒感染的一代患者。肝酶水平升高是观察人与人传播期间是否有适应性突变的良好指数。该研究中，虽然肝酶升高组比对照组武汉旅居史的患者比例低，但两组患者ALT和总胆红素水平都相似。因此，此时不能确定SARS-CoV-2的适应性演变。
不过，该项研究存在以下局限性。首先，由于难以排除肝损伤原因的所有混杂因素，该项研究中肝酶升高的发病机制不能与SARS-CoV-2感染完全相关。其次，该项研究的回顾性设计，可能会降低其可信度，未来应考虑使用队列研究来验证COVID-19期间肝酶升高的风险因素。第三，由于超过一半的患者仍然在接受治疗，因此关于结局的数据有待进一步调查。最后，COVID-19期间肝损伤的机制及其风险因素的机制是推测性的，应在以后的研究中加以验证。
（选题审校：闫盈盈 编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：患者使用保肝药物的分布。保肝药物是否有影响？）
参考资料：
Am J Gastroenterol. 2020 Jun 1
Liver Enzyme Elevation in Coronavirus Disease 2019: A Multicenter, Retrospective, Cross-Sectional Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32483005