《牛津通识读本：癌症》（中文版）读书笔记

《牛津通识读本：癌症》（中文版）

尼古拉斯·詹姆斯  译林出版社 2020年10月

全书6.8万字

一、癌症问题的规模及种类

（一）癌症问题的规模

1.癌症很常见，极其常见。在美国，每四个人中就有一人患癌。2.全世界归因于癌症的死亡占比是13%左右，也就是占死亡总数的七分之一。

3.癌症治疗和癌症研究成为重要的市值成百上千亿的经济产业。

（二）常见的癌症种类

1.肺癌。肺癌是癌症死亡的最大病因，大多数国家确诊此病的人五年存活率不到十分之一。吸烟与肺癌存在强相关关系，吸烟率可以反映肺癌患病率。肺癌大都在生命的后期才得到确诊，病例表现为超过半个世纪的大量吸烟。

2.乳腺癌。女性最常见的癌症，在女性癌症病例中占比超过五分之一，在女性癌症死亡病例中占14%。治病主因是各种因素影响激素变化而致。

3.肝癌。第六常见的癌症但它是癌症中第三常见的死因，故极为凶险。肝癌与肝脏的长期受损有关，肝脏受损一般与酗酒有关。更主要的原因是乙肝病毒（HBV）感染，故乙型肝炎疫苗接种可以有效预防患上肝癌。

4.消化道癌。消化道癌包括消化道顶端的胃癌、食道癌，以及消化道末端的结肠癌和直肠癌，中段小肠癌相对罕见。

5.前列腺癌。男性最常确诊的癌症，也是男性的主要癌症死因之一。前列腺特异抗原PSA检测可以筛早期癌症。

二、癌症的形成

1.肿瘤发生的根本原因。细胞是所有生物的基本组成部分，细胞核内有包含基因密码的脱氧核糖核酸（DNA），DNA受损导致异常的、不受控制的细胞生长。因此在从细胞社会遵纪守法的正常成员变成逍遥法外的危险分子时，必然发生在细胞的内部过程。

2.肿瘤的特征。自给自足的积极生长信号、缺乏对抗生长信号的响应、无法进行程序性的细胞凋亡、能规避免疫系统的破坏、能够在其他组织中生长并破坏性的侵袭后者、能够通过产生新的血管来维持生长。

3.癌变的开始。所有破坏DNA的因子都是潜在的致癌物，即导致癌症的诱因；但本身有助于致癌的因子并不一定会直接破坏DNA，比如酒精、性激素等。癌变的过程是一条事件链，以肠癌为代表，现如今称之为“福格尔斯泰因级联”（如下图）。

福格尔斯泰因级联

三、癌症的治疗

1.初步诊断与调查。癌症的可能性通常是患者主诉或通过筛查计划查出，还有些是在调查其他问题时发现的。患者主诉的症状可以分成两大类：一类是导致正常功能紊乱的异常症状，如干扰正常行动的脑肿瘤；另一类是肿瘤造成损伤所导致的异常症状，如流血、疼痛或咳嗽。

2.癌症筛查。如今可对乳腺癌、子宫癌、宫颈癌、肠癌、前列腺癌等进行筛检，从而进行早期干预。

3.对疑似癌症的调查。先由医生进行临床检测、成像以及血检，最后基于活检，即受影响活组织检测确定诊断结果。几乎所有病例的诊断都需要通过在实验室检查组织样本来确认。成像是决定在哪里以及如何获得组织的关键。活检来确定癌症的具体类型，以及随后的恰当治疗。

4.治疗决策。完成活检和适当的成像之后，重要的初步决定是治愈是否可行。如果治疗基本上是为了减轻病痛，这必须在决策时加以考虑——生活质量就成为首要的目标。

无论目标是治愈、延长生命，或是缓解症状，都有一系列手段可供使用，既可单独使用，也可以组合进行。决策需要定期复核，治疗也需根据副作用和肿瘤反应——也就是说，情况是否改善——来进行调整。

在各大卫生系统中，治疗决策越来越不是由医生个人做出的，而是由通常缩写为MDT的多学科团队进行的。一般来说，这些团队会由外科医生、放射和肿瘤内科医生、放射科医生、病理科医生，以及专科护士组成。大体而言，这些决策会根据国家或国际的最佳实践准则而定。然后会在诊所与患者讨论结果和治疗选择，最终确定临床方案。

5.治疗方式。21世纪治愈的大多数患者都是按照起初在19世纪发展起来的模式来治疗的——外科手术和放射疗法。推动众多新闻头条的主要药物治疗进展始自20世纪中期，大部分药物延长了晚期患者的生命，而没有真正治愈他们。

①外科手术。移除肿瘤的手术是癌症治疗的支柱之一（此外还有放疗）。但不是所有肿瘤都可以进行手术摘除。

②放射疗法。利用X射线能量破坏肿瘤组织，对皮肤、消化道内膜和口腔有副作用，具体情况取决于计量和部位，会导致腹泻、口疮、脱发等，还可能对人体实体组织产生影响。

③激素疗法。尝试使用激素，主要针对前列腺癌和乳腺癌。

④化学疗法。化学药物治疗，会导致恶心与呕吐、脱发等现行副作用。

⑤单抗体克隆。制造与肿瘤细胞等“人造”目标相拮抗的抗体来利用免疫系统的能力。这些人工设计的靶向抗体被称作单克隆抗体——由单一的细胞克隆而来的抗体——可以粘在几乎任何被选中的靶位上。通过选择肿瘤细胞上的靶位，这些天然的分子既可通过连接放射性化学物质来帮助成像，又可直接凭借自身能力进行治疗。

⑥靶向分子疗法。制造干预功能的化学物质，一种是干预异常蛋白质本身的功能，另一种是干预细胞中同一路径上某个其他部分的功能。它们往往非常有效，与化疗相比副作用较低，但一般不会治愈。

⑦控制症状的药物。如抗恶心药物、骨保护剂。

四、癌症研究

近来的研究重点，是与目标小分子和单克隆抗体有关的肿瘤分子标签的最新知识。依赖生物路径，结合全基因组测序，以期查明特定肿瘤中关键的突变基因。

1.临床前期。寻找合适的化合物--定向合成候选药物--初步测试：实验室试验--毒性测试：至少两个物种身上进行，其中一种必须是非啮齿类，以确保药物安全和合适的计量。

2.一期试验。癌症药物一期试验通常都在那些穷尽了所有标准治疗方案的患者身上进行。一期试验的经典形式是：最初有三位患者接受保守的低剂量治疗并观察其效果。如果没有产生不可接受的毒性，再安排另外三位患者接受更高剂量的治疗，以此类推，直到达到最大耐受剂，试验结束。一期试验的问题在于不同患者对可能的剂量限制性副作用的易感性不同，也并非所有的药物都需要用最大耐受剂。但是参与试验的患者被大多数认为是奉献者，而他们自己也倾向于这么认为。但他们有伦理委员会和医生们小心的保护，最大可能免受试验的伤害。

3.二期试验。开展二期试验的前提：副作用既可控也可接受，通常还有证据表明对肿瘤有积极影响。二期研究的目标是更详细地研究药效。药物将以一期确定的最佳剂量进行试验，参与其中的是一群经评估有可能从中获益的患者。一般来说，有多达40或50位患者会进入二期试验，在更加明确、通常也更适合的患者人群中，最终目标是药物的功效，当然也包括安全性。

4.三期试验。如果某种药剂在二期表现出令人鼓舞的活性，其毒性也可接受，那么就会进入三期试验，将该药剂与当前的治疗标准进行比较。如果该药剂是一种新药，这一般还会涉及制药公司与诸如英国药物和保健产品监管署（MHRA）、欧洲药品管理局（EMA）及美国食品药品监督管理局（FDA）等监管机构一起对试验进行讨论。三期试验的标志性特点是，患者的治疗方案是随机分派的。但具体的效果评估涉及复杂的统计、医学、概率等因素的影响。

还有的国家还会与现有治疗相比较，所以整个药物研发试验到生产的过程极其漫长，试验的终点充满争议。试验所费不赀，每每在1亿美元以上，因而制药公司希望它们能尽可能规模小、进程快。与此相反，监管者希望有最可靠的结果衡量指标，因而希望延长随访时间或扩大样本规模。社会大众的需求在两者之间。我们都希望有更好的药物，如果患上癌症，恨不得立刻能用上它们。同样，我们也希望它们是安全的。此外，试验的规模越大、时间越长，制药公司为了抵消更高的研发成本，就会提高药价，随着卫生预算的增加，降低药价的压力就会上升，使得贫困国家的癌症患者获取新药越来越受限。为了摆脱这种矛盾的紧张关系，研究者日益致力于寻找所谓的“替代”终点，旨在尽早选择一个可以准确预测试验最终结果的终点。

五、癌症治疗的经济因素

主要聚焦药物价格和经济成本、发达国家与发展中国家癌症治疗资源的可获得性和区别。

六、癌症治疗的替代和补充方法

世上有大量的替代和补充医学，彼此各不相同，包括顺势疗法、针灸、各种饮食疗法、草药、芳香疗法，还有诸如水晶疗法、观想，以及少数族裔使用的传统疗法等等。