熟地治痰妙解
熟地治痰妙解
提到大补真阴，我们首先想到的就是熟地黄了。熟地作为临床当中的常用中药，可以治疗诸劳虚损，无论阴虚还是阳虚均可应用，但是很多人却只把它作为一味普通的滋阴补血、填精益髓药，在其他各科的疾病临证中运用的不多。因为一提到熟地，人们首先往往就会有滋腻碍胃的顾虑，须要与砂仁、木香等运脾之药合用才行，特别是在咳喘病当中，更是应用极少，若说熟地能治痰定喘，人多不信。其实，熟地治咳喘，自古有之，若能应用得宜，也能常获不可思议之效。
1 张景岳与熟地
在擅用熟地的医家当中，张景岳算是首屈一指的。他熟谙熟地之性，应用巧妙，世人称他为“张熟地”。在其本草学专著《本草正》一书中，景岳就对熟地的功效发挥颇多，并善用熟地黄治疗多种疾病，不论外感、内伤、寒热、虚实，总能用得上，熟地与不同的药物搭配就会产生不一样的功效，极大程度地扩展了其应用范围。比如左归饮、右归饮能治肾之真阴真阳不足，金水六君煎滋肾健脾化痰，治肺肾不足之痰喘；三气饮治风湿痹证；固阴煎治阴虚滑泄，经水不固；胃关煎治脾肾虚寒之久泻；化阴煎治小便癃闭、淋浊疼痛等症；五物煎或决津煎治妇人血证；胎元饮治妇人胎动不安；赞玉丹治男子阳痿不育；六物煎治小儿痘发不畅；理阴煎、大温中饮治真阴虚弱、外感风寒之证；六味回阳饮治元阳之将脱；当归蒺藜煎治外科疮疡邪毒等。
在这其中，就包含有用熟地来治真阴亏损的嗽痰、喘气。张景岳在其《景岳全书·新方八阵·补阵》中说贞元饮“能治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者”。此方由熟地、炙甘草、当归组成，其中熟地用量较重，一般用七八钱，甚者一二两。景岳指出，此证貌似痰逆气滞，庸医会误用牛黄、苏合及青、陈、枳壳，其实病由元海无根、肝肾亏损，辨证的关键在于脉微细无神，甚至微而兼紧。而景岳的另一首名方金水六君煎则出自《新方八阵·和阵》，此方可视作贞元饮与二陈汤的合方（少一味乌梅），主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证”。景岳说：“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵”。
然而，对于熟地黄的应用，尤其是对于景岳治疗痰涎痞满、虚寒泄泻之证仍重用熟地黄，有许多医家提出了异议，指出熟地黄滋腻碍脾，有痰湿者不宜。如《本草蒙荃》云：“夫补血剂，无逾地黄、当归，若服过多，其性缠滞，每于胃气亦有亏尔。”《本草述钩元》引缪仲淳语曰：“凡胸膈多痰，气道不利，升降窒息，药宣通者，汤液中禁用熟地。”在临床上受此影响而不敢用熟地者更多，尤其是一些初出茅庐者，畏之如虎，那么今天我们就具体来谈谈熟地的一些用药法则。
2 熟地治痰要义
熟地黄味厚，质黏腻，确实会碍胃助湿，但也不能一言蔽之，首先我们要知道熟地治的是哪个脏腑的痰。有人说，熟地能归肾经，肯定是治疗的肾中痰泛喽。没错，中医上讲天一生水，在人体就叫做是真阴。如果真阴亏，则不能制火，以致心火炎上而克肺金，于是发热、咳嗽、吐痰诸症也就产生了。这样的痰多为肾水虚泛所致，就像是锅中的水，热甚则蒸腾而上沸。肾中阴亏，则真水上泛而为痰，并将其他脏腑的津液，一齐带出，结果就是痰愈多而人体就会愈加干瘦。
而对于熟地黄之“滋腻”、“腻膈生痰”，我想古人多是对于胃虚或湿痰、水饮内盛等情况而言。因为张景岳自己也认为，“脾主湿，湿动则生痰”，“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，“治痰者，求其本，痰无不清”。所以景岳之金水六君煎，以熟地黄滋补肾阴为主，以治痰之本，并合二陈汤健脾化痰以消痰之源。
清代陈士铎对于熟地黄滋腻的这个问题，也给予了相应的论述：“或谓熟地至阴之药，但其性甚滞，多用之而腻膈生痰，万一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五脏之异。痰出脾、肺者，用熟地则助其湿，用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、肾者，舍熟地又何以逐之耶。”
清代王旭高则明确指出熟地黄能消虚痰：“虚者乃平素肺肾内虚，肃降摄纳无权，脾胃气弱，不克化饮食精微，即痰饮之类……夫熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也。”对痰喘日久有肾虚者，不论是否夹有痰湿，即使有“舌苔黄浊不化”，熟地黄亦在所不忌，且大剂重投，认为“肝肾之虚大者，当以摄纳为要”，并且告诫后学“勿嫌腻膈而畏之”。
因此，对于脾胃湿盛、中虚气滞者，熟地黄的确会滞气呆运，助湿生痰，反增腹胀纳呆之弊，当然这种情况也不能说是不能用，我们可以仿景岳脾肾同治金水六君煎法来治疗。而对痰浊在肾、脾胃运化正常者，则更无此弊端，用熟地来消人体之“虚痰，就再合适不过了。
3 叶天士与熟地
清代名医叶天士广采百家经验，对景岳用熟地治咳喘，也颇有借鉴，笔者诊余阅读《未刻本叶氏医案》，感到叶氏非常熟悉景岳用熟地的旨意，本书医案大约有千余篇，用熟地者就有近200。在近200个医案中，除了人们熟悉的温肾填精养血外，还有一些医者少用甚至不用的例子，如咳嗽痰多、气逆、音嘶、喘闷、短气，尤其伴有外邪的，方中也多用熟地，《未刻本叶天士医案》首案便是其例。
患者“嗽而脉数”，“脏阴亏矣”，当“金水同治”，用熟地、甜北参、麦冬、茯神、川石斛、天冬治之。《临证指南医案》也有类似医案，如治某人，“脉数，冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法。”药用熟地四钱、白扁豆五钱、北沙参三钱、麦冬二钱、川斛三钱、茯神三钱。与徐灵胎的宣散不同，叶天士治咳嗽喜用熟地、麦冬、沙参、天冬、五味子等，但并不排斥用桑叶、川贝、杏仁、橘皮、花粉、桔梗、旋覆花、射干、枇杷叶等宜散之品，用熟地、麦沙等治咳嗽，患者大多数有阴伤或肾阴不足的一面，他从治本入手，其实也是在宗景岳“凡欲治病者，必以形体为重，欲治形者，必以精血为先”之旨。
除了叶桂，清代另一位温病大家王孟英在治咳喘时，亦颇多运用熟地。听过罗大伦讲大国医系列的都知道，王孟英曾经是用一块随身配带的干姜治好了他领导周光远的阳脱危证，故而得其赏识，而周光远他包括的家人生病，也都是完全的托付于孟英，在王氏医案中我们看到这样一则病例：“周光远无疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此惨痛，渐生咳嗽，气逆痰咸，夜多漩溺，口苦不饥。孟英曰：根蒂虚而兼怫郁也。与沙参、甘草、麦冬、熟地、龟板、石斛、贝母、蛤壳、小麦、大枣而安。”此案痰咸，是辨证要点。所以如果遇到年老有痰之人，最好要问下痰的味道，若为咸痰，则定属肾虚上犯无疑。
4 现代医家与熟地的应用
近现代也有不少有名的中医在使用熟地。如云南中医李继昌，治一老妇，年近古稀，夜间每卧则痰壅咳甚，通宵达旦，病已半载，屡治罔效。李氏询得其咳时气短难接，痰有咸味，扪得两脉寸大而尺微欲绝（寸对应人体的上焦，尺对应的是下焦），因此就断为肾不纳气。处方予金匮肾气丸原方加麻黄根、五味子，其中熟地用15g，一剂咳即减半，未及半月而愈。
近现代善用熟地黄如裘沛然先生，用之治疗多种疑难杂症。裘沛然认为疑难杂症的病机较为复杂，而在许多情况下都有正气虚弱，或虚实夹杂的情况。因此，培补正气是一个重要治则。熟地黄能救阴，补精血，为治疗一切精血亏损之证的要药。故裘先生治疗疑难杂症，多在方中加入熟地黄，扶正以祛邪，且在治疗当中每获良效。80年代末期裘老在《中国医药学报》上介绍了他自己治疗咳嗽的一个案例，耐人寻味：患者咳嗽痰喘半年，备尝中西药物无效。症见胸脘窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而粘，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘息不平。面容憔悴，精神萎顿，舌苔白厚腻，脉沉缓。前医诊断都认为是土虚湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证，然而通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰、燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧。裘老接诊时并无治愈的把握，勉处一方：熟地45克、当归30克、半夏、茯苓各12、陈皮、甘草各9克。没想到，服3剂胸闷渐宽，颇思进食。7剂后，咳喘减轻，痰化，痞胀消而胃纳香。裘老说：按照中医一般用药常规，中满者忌甘草，而况敢用熟地！此案正是应用熟地之征，故加入熟地、当归之品，使肾中精血得充而气化以振，则水湿潜消。
5 张锡纯与熟地
张锡纯运用熟地则更多的用于急危重症，并大剂量使用，使阴血充足，阳气才能有所依附，人就不至于脱陷。比如他所治的一5岁小儿，因凉泻之药太过，导致了慢惊风，胃寒吐泻，常常手足抽搐，精神昏愦，眼睛向上翻，情况看起来比较的危机。于是张锡纯就给开了一个方子，用熟地黄60g，生山药30g，干姜、附子、肉桂各6g，净萸肉、野台参各9g，煎汤一杯半，徐徐温饮，药才刚喝下去，小孩吐泻、手足抽搐的症状就都止住了，精神也开始振奋了起来，然而人看起来还有些许烦躁，于是张锡纯就去干姜，又加了生杭芍12g，服用一副，于是这个病就好了。
盖阴者阳守之，血者气配之，熟地、山药、山茱萸俨然已经成为张锡纯起死回生之常用药了。其中熟地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷。正如张景岳《类经附翼》所言：“不知此阴字，正阳气之根也……阳不可以无阴，非形无以载气也，故物之生也，生于阳，物之成也，成于阴，此所谓元阴元阳，亦真精真气也。”人身之阳气根于真阴精血，阳气虚脱是“阳失阴而离”，且“非补阴何以收散亡阳之气”？中医治病之本在于调阴阳，孤阴不生，孤阳不长，因此要阴阳制化气血才能生旺，现今有些医生看到人阳气不足一味用扶阳之法，殊不知短期调整气化效果不错，但远期疗效不佳。正是少火生气壮火食气之故，燃料不够火是烧不起的，而以熟地为代表的补肾精药正是人体之火源源不竭的原动力。
6 熟地的用量与注意事项
关于用量，古今善用熟地黄，深谙熟地运用之法者，多是主张重用，这从以上几个医案中我们也都看得出来。张景岳是为善用熟地黄之第一人。他从维护人体元阴与元阳之理，推崇熟地黄。提出人体“阳非有余，阴本不足”，并强调了“阳虚多寒，宜补而兼温；阴虚有热，宜补而兼清”，且景岳有“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”的著名论断。唯熟地黄“味厚气薄”，“阴中有阳”“能补五脏之真阴、补肾中之元气”，又因其属阴性缓，故倡“非多，难以奏效”。景岳不论温阳或益阴时每多重用熟地黄，或用熟地补虚以治形，或阴中以求阳。景岳用熟地黄，常用至一二两甚至二三两，如滋阴补肾之左归饮，熟地黄用量为1～2两；温补肾阳之右归饮，熟地黄用至1～2两；大补气血的两仪膏，熟地黄用至一斤。
清初名医陈士铎在《本草新编》中论述熟地黄应当大剂量应用，“或问熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，虽重用数两不见多；用之失宜，虽止用数钱未见少。用之于肾水大亏之日，多用犹觉少；用之于脾土大崩之时，少用亦觉多；用之于肾火沸腾之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘胀之症，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多与不多，不必计也。”“熟地系君药，可由一两以用至八两。……补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾；阴降，少用阴药而味难下达。熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。”
对于熟地黄的使用剂量，我认为，只要对证，即可放胆用之，亦可从小剂量开始逐渐加量，少则30克，多则90克、120克不等。此外，对于熟地与砂仁配用的问题，张景岳早在《本草正》当中就有过相关解释，他言：“有用姜汁拌炒者，则必有中寒兼呕而后可；有用砂仁制者，则必有胀满不行而后可。使无此数者，而必欲强用制法，是不知熟地者正欲用其静重之妙，而反为散动以乱其性，何异于画蛇而添足？”
所以我们知道了，用熟地则必有熟地之征，如果一面重用其静重滋水之功，一面却用辛散来耗散真元，就是不得其法。而砂仁拌熟地，用熟地则必入砂仁是晚清孟河学说的经验，至今还有很多药学专书在熟地条下标明，可见其对后世极有影响，但这远非景岳本意。此外，我翻看了叶天士《未刻本叶氏医案》，在近200个医案中，叶氏也没有用砂仁相佐者，看起来是反其道而行，其实这正是深谙熟地本性的缘故，称得上延续景岳之学的典范。