医影学堂丨漂浮在肺野中的“脆谷乐”
作者：CHENG KT
脆谷乐（Cheerios）是大众日常生活中常食用的一种含有五谷或全谷物营养的圈状早餐麦片。在影像学世界中，当高密度的肺部小结节伴有由未闭塞支气管形成的小气泡样中心透亮区时，即构成与脆谷乐外观相似的征象（O形），称为Cheerios征[1]。
Cheerios征亦称为Open bronchus sign，是支气管分支周围良性或恶性细胞增殖但未阻塞支气管腔，由此产生的一种环状影像学特征。那么，对于这种漂浮在肺野中的“脆谷乐”征象，可见于哪些疾病呢？
Cheerios征与脆谷乐[1]
1993年Reed SL和O'Neil KM在Chest杂志中首次描述了Cheerios征[2]。在他们报道的案例中，主人翁是一位经胸片检查发现左上肺空洞性病变但无症状的60岁长期吸烟男性。
这位既往有高血压、脑血管意外和酗酒病史的患者1年前的胸片仅发现左上肺瘢痕形成，但无肺结核接触史，结核菌素试验阴性。查体时医生发现患者有超重、胸部多发蜘蛛痣，其余体格检查和实验室检查结果无殊。
胸部CT扫描可见双肺多发不同大小、中心低密度的结节，外观恰似脆谷乐，即Cheerios征。
60岁男性胸部CT：双肺多发结节，呈Cheerios征[2]
纤维支气管镜和肺泡灌洗液检查结果提示疑似小细胞癌。然而，当患者随后接受开胸手术，病理学证实这些呈现Cheerios征的结节为中分化腺癌，符合细支气管肺泡癌。
Cheerios征亦可呈双肺弥漫、对称性分布。2018年KhoSS等也曾在Thorax杂志中报道一例进行性劳力性呼吸困难1个月的38岁男性吸烟者[3]。
胸片显示弥漫性结节性间质浸润影伴支气管袖套征。胸部CT示双肺弥漫、对称分布着大小不一的Cheerios征，犹如满布肺野的脆谷乐。最终经组织病理学检查证实患者患有浸润性肺腺癌。
38岁男性胸部CT：双肺弥漫、对称分布着大小不一的Cheerios征[3]
肺恶性肿瘤组织学上，Cheerios征见于原位肺腺癌、肺微小浸润性腺癌、伏壁生长型浸润性肺腺癌或浸润性粘液腺癌、淋巴瘤、肉瘤等[1]。
这是2018年Al Attar L等报道的一例进行性呼吸困难和咳嗽1个月伴体重减轻的64岁女性[4]。2周前医生怀疑肺炎，开始服用左氧氟沙星但疗效不佳。随后患者需要吸氧治疗。
胸部CT扫描显示双肺大量囊性病变（呈Cheerios征）伴弥漫性毛玻璃密度阴影，同时意外发现肝脏占位性病变。
64岁女性胸部CT扫描：双肺Cheerios征伴弥漫性毛玻璃密度影，肝脏占位性病变[4]
进一步查肿瘤标志物提示CA 19-9升高。腹部超声发现整个肝脏多发囊性病变，肝内外胆管及胰管扩张。肝脏活检仅提示单纯良性囊肿和肝细胞急性炎症。
由于影像学检查和肝活检未能确诊，患者经右肺楔形切除术进行肺活检，病理检查提示右上叶、中叶、下叶均有中分化胆管腺癌细胞，最终证实是胆管腺癌伴肺转移。
囊性和空洞性肺转移瘤并不常见，以Cheerios征为影像学表现的肺转移瘤更为少见，目前已有报道的肺转移瘤的原发灶主要见于胃肠道[5]。
Aktuerk D曾学者曾撰文报道一例右侧胸膜性胸痛3个月伴近期盗汗史的52岁吸烟女性（30包年）[6]，但患者既往无结核病接触史，无结核菌素试验阳性的证据。
胸部CT示双侧肺多发空洞性结节影，呈Cheerios征，尤其多见于右上肺。
52岁女性胸部CT：双肺多发Cheerios征[6]
组织学检查证实为肺朗格汉斯组织细胞增生症。这是组织细胞增生症的一种亚型（良性疾病），主要累及长期吸烟者。戒烟是一种对因治疗方案，但患者可能需要药物治疗甚至肺移植。
肺朗格汉斯组织细胞增生症：扩张的细支气管周围朗格汉斯细胞增生，呈Cheerios征[7]
有时肺朗格汉斯组织细胞增生症患者的胸部CT可以同时出现大小不一的囊肿样病变与Cheerios征。
例如，以下是一位55岁男性肺朗格汉斯组织细胞增生症患者病情进展后复查的胸部CT，结果显示双肺多发不规则囊肿和结节影，同时散布着呈Cheerios征的结节（箭头）[8]。
55岁男性肺朗格汉斯组织细胞增生症患者的胸部CT：双肺多发不规则囊肿、结节，其中散布着Cheerios征[8]
Cheerios征还可见于感染（真菌或分枝杆菌）、类风湿结节、肉芽肿性多血管炎、肺微小脑膜瘤样结节（一种少见的生长缓慢的良性肿瘤）等。
综上所述，Cheerios征是支气管分支周围细胞增殖但未阻塞支气管腔而产生的一种环状影像学特征，可见于多种组织学类型的支气管肺癌、肺转移瘤（原发灶以消化道为主）等恶性疾病，亦可见于肺朗格汉斯组织细胞增生症、真菌或分枝杆菌等感染、类风湿结节、肉芽肿性多血管炎等良性疾病。临床上遇到这种漂浮在肺野中、呈“脆谷乐”外观的影像学征象时应注意鉴别。
参考文献
[1] Chiarenza A, Esposto Ultimo L, Falsaperla D, Travali M, Foti PV, Torrisi SE, Schisano M, Mauro LA, Sambataro G, Basile A, Vancheri C, Palmucci S. Chest imaging using signs, symbols, and naturalistic images: a practical guide for radiologists and non-radiologists. Insights Imaging. 2019 Dec 4;10(1):114. doi: 10.1186/s13244-019-0789-4. PMID: 31802270; PMCID: PMC6893008.
[2] Reed SL, O'Neil KM. Cheerios in the chest. Chest. 1993 Oct;104(4):1267-8. doi: 10.1378/chest.104.4.1267. PMID: 8404205.
[3] Kho SS, Yong MC, Chan SK, Tie ST. A lung full of Cheerios. Thorax. 2018 Oct;73(10):994-995. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-211729. Epub 2018 Mar 29. PMID: 29599199.
[4] Al Attar L, Keshary A, Abu-Awwad R. Cheerios Floating on Lung Computed Tomography Scan Revealing Cholangiocarcinoma of the Lungs. Cureus. 2018 Apr 17;10(4):e2497. doi: 10.7759/cureus.2497. PMID: 29922538; PMCID: PMC6003791.
[5] Cheerios sign. Atlas of diffuse lung diseases: a multidisciplinary approach[M]. Springer, 2017.
[6] Aktuerk D, Lutz M, Rosewarne D, Luckraz H. Cheerios in the lung: a rare but characteristic radiographic sign. QJM. 2015 Sep;108(9):743-4. doi: 10.1093/qjmed/hcv044. Epub 2015 Feb 6. PMID: 25660601.
[7] Raju S, Ghosh S, Mehta AC. Chest CT Signs in Pulmonary Disease: A Pictorial Review. Chest. 2017 Jun;151(6):1356-1374. doi: 10.1016/j.chest.2016.12.033. Epub 2017 Feb 16. PMID: 28212835.
[8] Chung JH, Richards JC, Koelsch TL, MacMahon H, Lynch DA. Screening for Lung Cancer: Incidental Pulmonary Parenchymal Findings. AJR Am J Roentgenol. 2018 Mar;210(3):503-513. doi: 10.2214/AJR.17.19003. Epub 2017 Dec 12. PMID: 29231759.