《中医药导报》杂志社
陈士铎治疗男科疾病常用对药
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黄栋，薛建国.陈士铎治疗男科疾病常用对药[J].中医药导报,2019,25(17):15-17.
陈士铎，字敬之，号远公，浙江绍兴人，清初医学大家，现存医学著作《外经微言》《本草新编》《石室秘录》《辨证录》《辨证奇闻》《洞天奥旨》等，内容涉及内外妇儿各科，病种齐全，理法方药具备，且多有奇效，时人称之为“医学怪才”。笔者在研读陈士铎著作[1]时，发现4组常用于治疗男科疾病的对药，特总结如下。
1 车前子配刘寄奴利水通淋
车前子“功专利水，通尿管最神，止淋沥泄泻，能闭精窍”（《本草新编》），故被陈士铎广泛用于泌尿道感染、小便不利等病例中，其与刘寄奴相配，尤其适用于治疗属于白浊的前列腺炎。刘寄奴“性善走迅，入膀胱，专能逐水。凡白浊之症，用数钱，同车前子、茯苓利水之药服之，立时通快，是走而不守”（《本草新编》）。如散精汤，用于治疗湿热壅滞证的白浊，症见“人有小便流白浊者，如米泔之汁，如屋漏之水，或痛如刀割，或涩如针刺，溺溲短少，大便后急”（《辨证录·淋证门》），方药组成：刘寄奴30 g，车前子15 g，黄柏1.5 g，白术30 g。
因“车前子利水而不走气，寄奴逐水而不伤阴”（《辨证玉函·大小便闭》），二者相伍可用于治疗癃闭。陈士铎对于癃闭的治疗分为阳证和阴证。阳证主要是由于湿热火邪下侵，导致膀胱气化失司。患者症见烦躁，面红目赤，恶心欲呕，小腹部胀满难忍。阴证主要是由于肾精亏虚，肾中阴阳衰微，膀胱失于温煦而气化不及。患者神志清，病情稳定，无烦躁、面红目赤表现，其小便难解，点滴而出，腹胀喜按。二者有如现代临床上急性尿潴留与慢性尿潴留之分。对于阳证之癃闭，可选方清水至神汤，方药组成：薏苡仁15 g，白果10个，升麻1.5 g，泽泻9 g，车前子30 g，刘寄奴15 g。对于阴证之癃闭，可选方益火济水汤，方药组成：熟地黄30 g，山药15 g，山萸肉15 g，麦冬15 g，薏苡仁15 g，牛膝9 g，肉桂6 g，车前子9 g。本方中虽未见刘寄奴，但陈士铎在《辨证录·燥症门》中论大病之后出现癃闭现象，拟类似方治本消水汤，方药组成：熟地黄60 g，山萸肉30 g，麦冬30 g，五味子6 g，牛膝9 g，茯苓15 g，车前子9 g，刘寄奴9 g。此方前4味，大补肺肾之阴，金水相生，以利肾水之生成。牛膝、茯苓，脾肾双补，但补而不滞，兼能利水。最后使用车前子、刘寄奴之专攻利水则不解之小便可解。
2 玄参配地骨皮退肾中虚火
玄参味苦、咸，气微寒，无毒。能“强阴益精”“散无根浮游之火”（《本草新编》）。地骨皮，性寒凉，能“去五内邪热，利大、小二便，强阴益筋，凉血凉骨”（《本草新编》）。二者配伍可治疗诸阴虚火旺，在男科中常用于治疗强阳不倒。陈士铎认为治火应分虚、实两类，实火宜用大寒之品，以降其火热炎腾之势，如生石膏、大黄等药；虚火宜用微寒之味，以引其归敛之途，其喜欢以玄参、地骨皮配合沙参、麦冬、牡丹皮等药。强阳不倒，往往是相火亢旺所致，但肾有虚无实，偏亢之相火亦即属虚火，故陈士铎治疗时常选用玄参、地骨皮等微寒之品。如治疗肾阴衰极，相火亢旺所致强阳不倒，选方平阳汤，方药组成：玄参90 g，地骨皮30 g，山萸肉30 g，沙参60 g，牡丹皮30 g。若患者属于心肾不交，君相两旺型强阳不倒，又可以玄参、地骨皮配以补肾养心药物，如类似方加减济心丹，方药组成：玄参30 g，牡丹皮30 g，熟地黄30 g，麦冬30 g，人参15 g，茯苓9 g，酸枣仁15 g，莲子心9 g（《辨证录·强阳不倒门》）。对于此等相火亢旺，陈士铎并未像世人那样使用黄柏、知母等苦寒药物。“强阳不倒，此虚火炎上，而肺金之气不能下行故尔。若用黄柏、知母二味，煎汤饮之，立时顿散。然而自倒之后，终岁经年，不能重振，亦是苦也”（《石室秘录·男治法》）。黄柏、知母是以苦寒直折相火为主，而玄参、地骨皮则是微寒兼有滋补之味以补虚归敛，能避免因治疗偏过导致肾阳受损而阴萎不起，故而为陈士铎所喜用。
3 山药配芡实补肾涩精
山药，“治诸虚百损，益气力，开心窍，益智慧，尤善止梦遗”（《本草新编》）。其与芡实相配，是治疗梦遗之常用对药[2]。“芡实不特益精，且能涩精，补肾至妙药也”，“芡实与山药并用，各为末，日日米饮调服，虽遗精至衰惫者，不旬日而精止神旺矣”（《本草新编》）。观陈士铎所著诸书，凡涉及精液遗泄疾病，几乎都在辨证基础上加用山药、芡实这一对药。如梦遗门举例7则，列方14首，除润木安魂汤未配伍山药、芡实，挽流汤中有山药无芡实外，其余10首方中都有山药、芡实。如静心汤中以之配伍人参、茯神、麦冬、酸枣仁、五味子、当归，大补心气，以治疗心气虚型梦遗；旺水汤以之配熟地黄、沙参、五味子、茯苓、地骨皮，滋阴退热，以治疗水亏火旺型梦遗；芍药润燥丹以之配伍白芍、栀子治疗肝虚火旺型梦遗（《辨证录·梦遗门》）。
此外，对于早泄，陈士铎未有专门论述，多散见于其他疾病疾病中，如阴萎、种嗣等，亦在益气补肾的基础上，加用山药、芡实二味。如济火延嗣丹、补天育麟丹（《辨证录·种嗣门》），葆精丸（《辨证录·阴阳脱门》），壮火丹、旺土丹（《辨证录·阴痿门》）等。
4 熟地黄配巴戟天阴阳互生以填补肾精治疗诸肾精亏虚证
熟地黄，“生血益精，长骨中脑中之髓。真阳之气非此不生，虚火之焰非此不降”（《本草新编》），临床常作为滋阴补肾的首选用药。但“熟地乃至阴之品，性又至纯，非佐之偏胜之药，断断不能成功”（《本草新编》）。陈士铎用熟地黄滋阴补肾时，除常规配伍山萸肉、山药、麦冬等滋阴药物外，还喜欢配伍补阳药巴戟天。“巴戟天，温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水，真接续之利器，有近效，而又有远功”，“巴戟天温补命门，又大补肾水，实滋生之妙药。单用一味为丸，更能补精种子”（《本草新编》）。陈士铎认为补阳药少用可以奏效，但补阴药则必须多用才可取效。熟地黄为至阴之药，故而常常大剂量使用，可用之数两；巴戟天有时也重用，但剂量最多1两。
熟地黄配巴戟天最简方见于润涸汤（《辨证录·燥症门》），本方主要治疗肾精亏虚之阳痿早泄，症情尚轻。方药组成：熟地黄60 g，巴戟天30 g，白术30 g。此方用熟地黄以滋肾中之真阴，巴戟天以补肾中之真阳，虽补阳而仍是补阴之剂，则阳生而阴长，不至有强阳之害。其次见于菟丝地萸汤（《辨证录·虚损门》）。本症较前加重，患者除性功能下降外，还有腰腿酸软，食欲下降，畏寒等症状。方药组成：熟地黄30 g，巴戟天15 g，山萸肉15 g，菟丝子30 g。若患者出现肾精亏虚症状后，仍不节房事，滋情纵欲，导致肾精耗竭，则易成痨症，人见“形体瘦削，面色萎黄，两足乏力，膝细腿摇，皮聚毛落，不能任劳，难起床席，盗汗淋漓”等症，此时需要填补肾精，以使精足而人不死。选方开胃填精汤（《辨证录·虚损门》），方中选用熟地黄30 g，巴戟天30 g作为君药补肾填精，辅以人参、白术、茯苓、肉豆蔻健脾开胃以利后天水谷精微之化源，最后佐以麦冬、五味子补肺金以生肾水。
除阳痿早泄外，二者配伍还可治疗梦遗。如益心止遗丸（《石室秘录·本治法》），用治疗心肾亏虚之梦遗，方药组成：熟地黄500 g，巴戟天60 g，麦冬90 g，五味子90 g，酸枣仁150 g，莲子250 g，山药500 g，芡实500 g，各为末，蜜为丸。每日白开水送服30 g。亦见于壮阳止精汤（《辨症玉函·梦遗》），此方虽名壮阳，而实补肾水，只用巴戟天以温暖肾宫命门之火，使水足以相济，而精自收摄于肾宫而不外遗。方药组成：熟地黄30 g，巴戟天9 g，山萸肉15 g，山药9 g，人参15 g，麦冬9 g，五味子3 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁3 g，车前子9 g，白芥子3 g。
此外，二者配以血肉有情之品，如鹿茸、鹿角胶、龟板、龟板胶、鱼鳔、紫河车等，可大补肾精，辅以人参、当归、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、五味子、麦冬、肉苁蓉、柏子仁等益气养血，补肾健脾，可治疗肾精亏虚所致不育，如生髓育麟丹、添精嗣育丸等（《辨证录·种嗣门》）。
5 验案举隅
患者，男，78岁，2018年2月12初诊。主诉：进行性排尿困难5年。既往长期口服非那雄安、特拉唑嗪，近3月感觉症状控制不理想，排尿细而无力，射程短，夜尿8~10次，伴有排尿不尽感。全身其他一般状况尚可，舌质暗淡，苔薄腻，脉细弱。彩超提示：前列腺4.2 cm×4.2 cm×3.2 cm，残余尿约75 mL。尿流率测定：平均尿流率5.0 mL/s，最大尿流率6.4 mL/s，提示下尿路梗阻。前列腺特异抗原1.23 ug/mL。建议手术治疗，患者拒绝，予以中药口服。根据陈士铎对于癃闭的分型，当属于阴证，治以补肾益精为主，佐以祛淤通络，利湿通淋。处方：熟地黄60 g，巴戟天30 g，山萸肉30 g，石菖蒲6 g，益智仁10 g，乌药10 g，牡蛎30 g，王不留行6 g，当归15 g，刘寄奴15 g，车前子15 g，茯苓15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。
2诊：2月26日。患者诉服药后当天夜间小便减少为4次，睡眠质量大为改善。坚持服药2周后夜尿改为1~2次，尿线较前增粗明显，复查彩超前列腺大小未见明显改变，但残余尿消失。嘱其继续守方服药1月，之后改长期口服桂附地黄丸以温阳补肾。半年后电话随访，夜尿仍保持在每晚1~2次，尿线粗而有力。
按语：该患者年老肾亏，相火温煦功能减弱，痰瘀内生，膀胱气化失司，出现癃闭。本患者处方用药时熟地黄、巴戟天、山萸肉都是大剂量使用，却取得了较好的疗效，这也是笔者在研读陈士铎的一大心得，即在辨证准确的前提下，对于主药，剂量不能轻，以霸道用药[3]，迅速纠正患者机体偏差失衡。在病情控制缓解后，再使用小剂量丸散剂型，以王道平平，防止机体形成新的失衡。
6 结 语
陈氏的医学思想都体现在其医学著作中，对现代临床仍有较高的指导价值，目前临床各科都有人在研究他的思想。这些思想有些被他直接原话写在书中，有些则需要我们通过精读以期发现其未明之意。笔者目前还处于入门研究阶段，只是单纯的从方药方面研究，接下来更多的需要从机理方面研究其对某些疾病的独特认识，以期获得更好的临床疗效。
参考文献
[1]陈士铎.陈士铎医学全书[M].太原:山西科学技术出版社，2012:53-527.
[2]王希兰.陈士铎辨治遗精浅析[J].中国性科学，2012，21(10):54-55.
[3]彭松林，王勇.陈士铎用药经验探析[J].中医学报，2010，25(5):1030-1031.