马老师治疗产后乳汁不通、汗出验案一则 --- 马氏妇科
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马老师治疗产后乳汁不通、汗出验案一则 沙澜
初诊：2016年9月7日。陈某，28岁。于8月7日剖腹产一女婴，8.3斤，现产后32天，混合喂养，产褥期间因乳汁排出不畅共发热3次，最高38.3℃，请通乳师手法通乳后体温即可下降，今天就诊没有发热，右乳房胀痛。恶露未净，少量鲜红色，嗳气，胃胀气，肠鸣，矢气难，腰酸，自汗，乏力，口苦，口臭，纳可，大便溏秘，小便正常，夜寐一般。既往体健。体检：右侧乳房外上象限压痛，未及明显肿块，腋下淋巴结未及。舌淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：产后乳汁不通（气滞热壅）。西医诊断：产后郁乳发热。
治法：清热，疏肝，通络
方药：丝瓜络10g 蒲公英10g 鹿角霜10g 忍冬藤12g 青皮9g 枳壳9g 通草5g 牡蛎30g 赤芍10g 橘核10g 竹茹10g 连翘6g，3剂。
二诊：2016年9月10日。药后未再发热，乳汁排出通畅，乳胀痛减轻，右乳房外上象限仍有压痛，恶露净2天，乏力，腰酸痛，头晕，多汗，胃胀气减轻，嗳气减少，矢气增多，倦怠。舌脉如上。
方药：中药守上方，加太子参12g、生黄芪10g，3剂。
三诊：2016年9月13日。服药期间无发热。
四诊：2016年9月16日。产后40天，乳汁排出通畅，大汗如珠，口干，畏寒，纳可，便干，3-4天1次，寐差。舌淡红，苔薄白，脉细。
诊断：产后多汗（气虚，营卫不和）
治则：益气合营，益阳固涩
方药：桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝加黄芪汤合水陆二仙丹加减。
桂枝6g 炒白芍6g 生姜3片 炙甘草6g 大枣5枚 龙骨30g 牡蛎30g 生黄芪15g 淮小麦30g 芡实30g 金樱子20g 佛手9g，4剂。
五诊：2016年9月20日。出汗较前明显减少，恶寒恶风、乏力、流清涕3天，偶有干咳，胃纳一般，饮水后胃胀，矢气臭。
方药：桂枝加附子汤加减。
桂枝6g 炒白芍6g 生姜3片 炙甘草6g 大枣5枚 附子9g 芡实30g 金樱子20g 生黄芪15g 寇仁5g 肾草20g，7剂。
六诊：2016年9月29日。汗多、恶寒恶风、乏力、流清涕均除。
按语：一诊患者乳汁排出不畅，淤积结块，胀痛，反复发热，马老师予清热，疏肝理气，通络治疗，全方主要治疗乳腺炎，但兼顾恶露不净，自汗，胃肠胀气，所谓用药精准。丝瓜络通经活络，解毒消肿，下乳，治疗气阴虚乳少不通；《素问·阴阳应象大论》说：“热胜则肿”，蒲公英、连翘清热解毒，消痈散结；鹿角霜散结，消痈；忍冬藤清热解毒，通络，凉血止血；青皮、枳壳疏肝理气，消积化滞；通草清热利水，通乳；牡蛎味咸，性微寒，软坚散结，收敛固涩，治乳房肿块疼痛，产后恶露不净，自汗;《本草经疏》说：“营气不和则逆于肉里，结为痈肿，行血凉血，则痈肿自消”，赤芍清热凉血，活血祛瘀，治疗乳痈，通过活血作用，可达到祛瘀止血的目的，治疗产后恶露不净。橘核理气，散结，止痛；竹茹清热化痰，尤擅清退虚热，治疗产后发热，凉血止血，治疗恶露不净。
二诊发热控制未发，乳汁排出畅，由于热病耗气，患者头晕，多汗，倦怠，加用太子参，生黄芪。太子参益气生津，补脾润肺。《浙江药用植物志》说：太子参“治气血不足，病后虚弱，自汗，口干，食欲不振”。治疗产后发热，恶露不净，多汗；生黄芪益气升阳，固表止汗。《本草正》说：黄芪“所以止血崩血淋者，以气固而血自止也，故曰血脱益气”。治疗恶露不净；《医学启源》称黄芪“治虚劳自汗，补肺气，实皮毛……”治疗表卫虚自汗。
产后气血亏虚，腠理不密，卫外不固，四诊患者产后40天，已过产褥期，仍大汗如珠，属气虚营卫不和，马老师予桂枝汤加减。桂枝汤调和营卫，补虚，是治疗外感风寒表虚证的常用方剂，因营卫不和，卫阳不固，则肌表空疏而恶风，营阴不能守则汗自出，风邪乘虚入于肌表。方中桂枝辛温，解肌通阳、发汗解表为主药；辅以白芍敛阴和营，且可阻止桂枝以防发汗太过而伤阴。桂芍相配，一散一收，调和营卫，使表解里和。生姜助桂枝以辛散卫分表邪。大枣助芍药养营，姜枣合用，又加强桂芍调和营卫之功，共为佐药。甘草调和诸药为使药。马老师在桂枝汤的基础上加龙骨牡蛎以固涩，加黄芪以益气，加金樱子、芡实收敛固涩，加淮小麦止汗，加佛手理气和胃。四诊出汗明显减少，但恶风寒，流清涕，有表证，予桂枝加附子汤益阳解表，加水陆二仙丹收敛固涩，加生黄芪益气，加肾草补虚，加蔻仁温中行气，开胃消食。五诊患者汗多、恶寒恶风、乏力、流清涕均除。