龙野一雄论经方证治（二十四）：肺结核与治疗详解（2）

龙野一雄简介：1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，主要著作有《伤寒论金匮要略解说》《汉方入门讲座》《汉方处方集》《新撰类聚方》《日本医学史》《汉方医学大系》等。

肺结核与治疗详解（2）

二 中等程度病症

这个时期在伴随全身症状明显的同时，局部症状即呼吸系统症状也变得显著。

持续发热并且有上升趋势，疲劳、羸瘦开始引人注意，体重下降，皮肤变得无光泽。盗汗，食欲减退，呼吸加快，胸部压迫感，背部紧张感或疼痛，此外呼吸系统症状的咳嗽、喀痰变多，痰量亦多。当然胸部体征也变得明显。

临床治疗方法需要区分为二类，一种以全身症状为主，另一种以特别的若干明显或顽固性症状为焦点。

对于全身症状为主的用方与轻症情况相同，但是决定处方的症状一直处于明显状态。

最常使用的方剂是柴胡剂、真武汤。

柴胡剂以发热症状、胸部症状、胃部症状为主要使用指征。柴胡剂中小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤使用机会最多，有体力者用小柴胡汤，体力衰弱者用柴胡桂枝干姜汤，我诊疗的患者还是使用柴胡桂枝干姜汤者明显居多。

小柴胡汤用于体力尚未明显消耗的时期，基本上可触及胸胁苦满，临床常见如下症状。

发热可以是微热，也可以是高热、弛张热。

基本上为食欲不振，多见薄白苔。

咳嗽喀痰为中等程度。咳嗽程度不太剧烈但也多有力度。咳嗽时会牵扯胸部和鸠尾处。喀痰稀薄呈粘液性，不太容易喀出。啰音的性质一般不能成为使用小柴胡汤的依据。

有胸部压迫感、重胀感、疼痛等症状时也可以使用本方。

胸胁苦满腹证出现频率很高。当然也不是必须具备胸胁苦满或胁下痞硬腹证，仅仅自我感觉胁部压迫沉重也可以使用。

多数场合下也伴有神经症状。

除此之外，以《伤寒论》《金匮要略》条文的症状或者其延伸症状为指征而使用的情况也很多，随机应变运用方剂则需要有丰富的经验，但是症状必须是小柴胡汤证，如果不能抓住症状所呈现的状态，便不能说是恰当的使用方法。

另外，小柴胡汤方后面的加减方也应当使用，常常据此来延伸转变其应用。例如痰粘稠不易断开，粘附在咽部引起心情不舒畅，或者咳嗽牵引震动胸部致胸中烦而不呕，去半夏人参加瓜蒌实；如诉说胁下痞硬甚者，或因伴有吸烟或胃酸过多而觉胸脘部噪杂不爽利者，去大枣加牡蛎；如多咳嗽而痰稀薄者去人参大枣生姜加五味子干姜等。

肺结核并发胸膜炎时，使用小柴胡汤的机会也很多，但对于并发腹膜炎者使用机会相对较少。

柴胡桂枝干姜汤原本比小柴胡汤更虚，因为虚的状态便出现小柴胡汤中未见的症状，对于可称之为虚证肺结核这种固有疲劳消耗性疾患，柴胡桂枝干姜汤成为对应适宜方剂的场合明显多。

关于发热，既有微热，也有持续性消耗热的高热，热型没有限定。

常常诉说有头汗或盗汗。因为在小柴胡汤也有头汗，故不能凡为头汗都归结为柴胡桂枝干姜汤。不论有无汗出，总觉得皮肤呈干燥倾向，色淡无光泽。

口渴出现概率也较高，即使患者未诉口渴，也有口唇干燥，有时还可见面颊部潮红。这些应该看做是虚热上冲的一种征候。舌苔白但并非一定。

胸部症状有时轻咳，有时也会苦于咳嗽不止，但没有像小柴胡汤那样明显的呛咳，只是咳嗽频繁出现而已。咳嗽时牵扯震动胸部疼痛者也不罕见。喀痰也多较小柴胡汤稀薄，量不一定。

多诉说食欲不振、胸部堵闷感。腹诊一般情况下肋弓下部及腹直肌的紧张不显著。虽说腹部悸动多见，但腹部悸动并不是若无之便不可使用本方的决定性症状，只能说当消耗状态变得明显时可出现显著的腹部悸动。

在本方证中常常包括腹泻症状，但如果以腹泻为主证时，则应当选用其他方剂。

与小柴胡汤相同为神经质状态，诉说神经精神症状的患者较多，心烦是本方的适应证。

也可用于喀血。但一般适宜于喀血丝、少量血痰的程度，对大量喀血无效。当然本方还有其他适应症状。此时的喀血与颧部潮红一样，可认为是虚热上冲所致。

本方用于并发胸膜炎、腹膜炎或瘰疬（淋巴结核）的机会也很多。

其他柴胡剂，我也偶尔使用大柴胡汤、四逆散等。对神经精神症状用过柴胡加龙骨牡蛎汤、肺结核又患感冒者使用过柴胡桂枝汤。

最近的治疗经验是意外地发现泻心汤类对肺结核有效，甘草、生姜两个泻心汤。

甘草泻心汤是按照伤寒金匮的示例，可以用于具有胃肠道功能障碍者和神经精神症状突出者的两种场合。

胃肠道功能障碍表现为食欲不振、胸脘部重闷感即不爽利，还易伴发腹泻，其腹泻为神经性腹泻，一经泻下后身体即觉轻松。腹部也总觉得不舒服像是在咕噜咕噜，有时确实有肠鸣。发热不确定，有时微热，有时高热。有时即使出现咳嗽、喀痰，若属轻症，使用本方即可。

关于神经精神症状可参照前面轻症中的论述。我保存着一些病例，使用甘草泻心汤治疗发热、咳嗽、啰音多的肺结核复发出现喀血，或并发结核性腹膜炎，出现不安、兴奋、轰热感等，用药后所有的自觉症状迅速消除，喀血也止住。其着眼点在于有些像大黄黄连泻心汤证兴奋的症状，但又处于比大黄黄连泻心汤证虚的状态。

生姜泻心汤是遵循宇津木昆台先生的经验。其依据是在宇津木昆台先生的《古训医传》卷十风寒热病方经篇中“此症为无腹中雷鸣，可有腹泻者。此为心中血气凝滞，加剧一层，下利之水上逆心到胸胁以上至面部。多表现为被事物感动时，涕泪出、心中悸动而忧哭。因心中忧思不解，致血迫心胸，往往啼哭。此证最多见于妇人。亦为生姜泻心汤之适应症。余以此方救治名曰虚劳劳咳者达数十及百人。”

限于咳嗽、喀痰不太剧烈者无妨用本方，因为可以认为咳嗽、喀痰是水气上冲所致。

需要强调的是，生姜泻心汤的使用指征以神经精神症状为主，在极端的场合也可有哭泣，但即使不到这么严重而只是心烦的程度，即把不稳定性的神经质症状作为着眼点，是临床常态。这是因为本方的构成亦与甘草泻心汤近似，甘草泻心汤可治疗心烦，所以本方也可用于心烦治疗。对于生姜泻心汤，仍然用于多伴有被概括为胃中不和的胃神经官能症症状者。

对于实证肺结核患者，临床遇到的桃核承气汤证、桂枝茯苓丸证比上述的大柴胡汤证多，这恐怕和体质有关系吧。但是一般不论男女患者，在具有血证症状的同时，还诉说有上冲性的不稳定性神经精神症状者便可以使用。实际上对于没有喀血症状者亦无妨使用，另对有轻微咳嗽、喀痰者亦可使用，不必拘泥。

在虚证阶段，可使用的方剂明显增多，我频繁使用的是真武汤。

真武汤用于中等程度肺结核，其指征首先是虚证，为第一条件。其脉象因而呈现沉、弱、沉弱等，有时也显示为浮弱。发热可以是低热也可以是高热。如前面多次述及，为贫血性、发冷证、而发热感少。自觉症状可表现为动静两种极端状态。安静状态者体征上出现零散的啰音，自觉症状也少，但有时让人吃惊的是自觉症状很少却在胸部检查所见体征明显。这种情况下的主诉多为发热、轻咳、喀痰、食欲不振、容易腹泻等。

与之相反，呈现易动状态者除表现为仅发热感少、执拗的咳嗽、喀痰稀薄量多、有时腹泻外，还伴有心悸亢进、气短、胸痛、浮肿、四肢发沉无力等。咳嗽剧烈时按照方后加减，宜加五味子细辛干姜。

相对而言，真武汤证多为仅见身体方面症状者，出现精神症状者少。可以说是虚证肺结核的代表性方剂，使用机会较多。

有时还用于因胸膜炎、腹膜炎并发腹水者。

人参汤在虚、寒、水的状态上与真武汤相近，但比真武汤水少寒多。人参汤证不出现如真武汤样定型的肺结核症状，可见全身性疲劳衰弱贫血程度明显，脉象也沉或沉弱，局部症状为轻度咳嗽喀痰、胃部痞满感、食欲不振、容易发生腹泻。与真武汤相比，人参汤证更以胃肠道方面症状为主。

此外对于其他虚证，当呼吸系统自觉症状较轻时，也可使用当归芍药散。

肺结核患者感冒时葛根汤也不能用，有时比较为难，但大体可以按照如下方法进行处理。有发热感，湿性咳嗽，带有喘鸣表现者用小青龙汤。若咳嗽进一步加重，有些烦躁者，用小青龙加石膏汤。若出现头痛又有关节痛者，用柴胡桂枝汤。若仅恶寒，发热感少者，或者恶寒与咳嗽明显者，用麻黄细辛附子汤。主要表现为后背发冷，无头痛等症状者，用附子汤。我曾经对素有哮喘病又患肺结核者用木防己汤而奏效。

咳嗽与喀痰 即使发生的症状轻，但要彻底止住也非常难。患者所苦恼的医师也同样苦恼的都是咳嗽。咳嗽的治疗已经在感冒、急性支气管卡他性炎症的章节论述，但在此特别要列举一下对肺结核患者常使用的方剂。

一般不使用小青龙汤，尽管上述并发感冒时有时使用，可以说是个例外。

最常使用的方剂为小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、真武汤、真武汤加五味细辛干姜等（如上所述）。

剧烈连续的空咳，感觉咽喉不利者宜用麦门冬汤，同时咽喉部感觉异常但咳嗽不剧烈者可用半夏厚朴汤。剧烈咳嗽者也常用苓甘姜味辛汤（参照感冒部分）。

汉方医学认为一般痰稀薄者，属于肺虚、肺寒，另外也有时是胃寒、水气上冲。对于肺结核而属于上述情况频繁使用的方剂，除前述的柴胡桂枝干姜汤和真武汤外，还有半夏厚朴汤和苓甘姜味辛汤。咽喉干燥口渴者生姜甘草汤以及含有生姜甘草汤内容的炙甘草汤也很常用，特别是对伴有哮喘者多用甘草干姜汤。

味麦，即五味子、麦门冬组合时以咳逆为主。姜辛，即干姜、细辛组合时以痰稀薄量多或有喘鸣为主。姜味辛组合包含姜辛，以剧烈咳嗽为主。加有皂荚的方剂几乎不用于肺结核。如果肺结核兼有坏疽或脓疡而脓性痰量多者可选用含有桔梗、冬瓜子的方剂。

结核热  对于结核热最好不要不加思考地模仿使用发汗剂来退热。其原因在于结核热不是太阳病，而属于少阳病或少阴病，有时是厥阴病的热型。

如此来看，一般情况下没有使用桂枝麻黄剂的余地（只是有时若罹患感冒可出现相关的证），如众所周知最常用的是柴胡、附子等。

在古方中含有柴胡者，前述之小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤被常常提及，也仍是最主要的处方。

小柴胡汤证为往来寒热，也有人认为如果没有往来寒热则不能使用小柴胡汤，这是误解。在伤寒金匮的条文中明确记载小柴胡汤证既有身微热也有身热，有发热也有潮热。但在肺结核的实际临床上多出现柴胡桂枝干姜汤的虚热。在定时发热身体陷入疲劳状态而有口渴的场合，有时柴胡去半夏加瓜蒌汤奏效。

应该意识到频繁用于肺结核的后世方补中益气汤、逍遥散、人参养荣汤等配伍着柴胡。

附子剂的代表性方剂为前述之真武汤，此外有时对背微恶寒无发热感者使用附子汤、对恶寒咳嗽者使用麻黄细辛附子汤。

除上述方剂外，石膏剂中竹叶石膏汤、栀子剂中栀子豉汤也有少许的使用机会，但若仅仅以发热作为目标进行治疗，有时很难退热，若忽视发热而以症状为主，有时发热也可降下来，结果说明从现代医学的解热剂概念进行临床处理是存在矛盾的，切身感受到临床上针对发热而采取解热退热方法绝不是轻松之事。

对于喀血，一般使用黄解散顿服，多数情况下确实一时奏效。但对于黄解散不能止住、连续喀血者有必要考虑其他方剂。

仍应该从虚实分为两大类进行治疗观察，实证以大黄黄连泻心汤、桃核承气汤为主。

大黄黄连泻心汤是黄解散中去黄柏栀子加大黄而成的泻下剂。实际上黄解散是以大黄黄连泻心汤为底方构思而成，用于禁用泻下剂的场合。大黄黄连泻心汤本来应该用于实证患者，但限于非显著性虚证，若顿服亦无妨。大黄黄连泻心汤的使用指征是充血与兴奋。颜面潮红---因而结膜亦充血—-主诉轰热感，因喀血而导致的不安、兴奋状态。若有便秘或心下痞等症状则更充分，若无便秘或心下痞亦可使用。脉当有力，若脉弱则非本方适应证。

如果出现大黄黄连泻心汤症状，但胃肠弱，或有虚的倾向，总觉得用下法有些勉强，这时可用甘草泻心汤。这种场合也不必拘泥于有无肠鸣、腹泻。若虚性程度更进一层则可用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤居于被称为少阴之泻心汤的地位，呈现出与大黄黄连泻心汤非常相似的症状，为寒热、虚实互为对应时使用的处方。可从以下几点寻找其虚性证候，如即使有轰热感，但充血症状达不到与轰热感平行的严重程度，反之，充血程度严重时但轰热感很少，或者充血和轰热感都强但脉弱，或者晚上比白天更兴奋等等，注意其证候表现出这些形式的矛盾之处。

桃核承气汤也可用于喀血。为实证，有轰热感，与其说是充血状态不如说是瘀血更恰当，一般情况下伴有精神不安、兴奋。但大黄黄连泻心汤类、桃核承气汤即使有咳嗽喀痰也不剧烈。如果咳嗽剧烈、轰热感、有充血症状，当使用麦门冬汤。

麦门冬汤实为虚证，但也用于看上去像实证体质者。也适宜无明显虚亦无明显实者。以大逆上气、咽喉不利为使用指征，眩晕、呛咳等均为上逆上气，咽喉干燥若有温暖感，咳嗽同时喀血，此即咽喉不利。脉象多浮。有人于本方加地黄、黄连、阿胶来使用，有时初学者总觉得多加药物效果会更好，但加地黄、黄连、阿胶必须在存在应该加的适应证时，我认为与其机械地加味，倒不如先使用原方，熟悉掌握原方的使用方法。并且仅原方已经可以产生足够的治疗效果。

若以麦门冬汤为中心加以考虑，当身体整体情况更虚一层，并且热势进一步加重，出现悸动、气短等动摇性症状的同时喀血者，宜用炙甘草汤。反之，若为虚寒证体质而呈发冷性贫血性状态，脉沉弱、咳嗽、喀血者应用柏叶汤。

此外，也可使用前述之柴胡桂枝干姜汤。从临床着眼点来说，于见到持续少量喀血时使用，多见患者面颊部潮红、口唇干燥。

考察上述诸方的内容，可知多数含有黄连、地黄、干姜等。明白了这一点，以后可以从含有这些药物的方剂中寻找用于治疗喀血的处方吧。例如黄土汤、苓甘姜味辛汤、人参汤、甘草干姜汤、八味肾气丸、防己黄芪汤等，可归为此类。

盗汗也是令人不快的症状之一。只想治愈盗汗是不合道理的，是对症治疗，在汉方医学，必须参照其他症状了解盗汗的性质（多数为表虚热），制定同时治疗盗汗和其他症状的方针。

对于中等重度肺结核出现的盗汗，一般使用的处方是前述之柴胡桂枝干姜汤、炙甘草汤。从道理上，也可以用黄芪建中汤、桂枝加黄芪汤，但我没有太多用二方的经验。倒是有些用栀子豉汤的经验，其证表现为盗汗，手足不凉，胸内烦苦不适，即使有些食欲但也不欲进食，一般以此为指征使用栀子豉汤。若手足明显发冷，出现如冷汗样盗汗者，应当用苓姜术甘汤。

食欲不振也是棘手的症状之一。多数情况下使用柴胡剂（小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤）、小建中汤、人参汤等可以恢复，有时有必要使用栀子豉剂、芩连剂，但也有束手无策的场合。此时不宜一味地去增进其食欲，最好以少量、清淡饮食渐进，同时静脉给予营养药剂（如葡萄糖液、多种维生素等）加强营养。当然这些营养剂不是汉方，作为权宜之计应该使用，但要注意不可过高估计营养剂的价值。

（待续）

（译自《汉方入门讲座肺结核》，收载入《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》）

附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列

书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》，6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述。

书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》，9万字，龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。