《伤寒论》精华在于诊治大法

本文转载自名老中医俞长荣经验集 医论医话
诊治大法是《伤寒论》的精华,贯穿于全书,主要指以下几个方面:
1诊治的指导思想(1)审证求因,治病求本:如外感所致下利,初期表证明显,投以葛根汤,表解则下利自愈。
外感初起误下而致下利,表未解者仍宜解表;若表解而兼见喘而汗出,提示邪由表入里化热,病位由大肠影响及肺。用葛根芩连汤(第34条),解除胃肠邪热,不但下利可愈,而且汗喘亦止。
若因食滞而致下利,初起里实,宜有承气汤去其宿食(第256条);热结旁流的下利亦用此法(第321条)。阴证下利多属脾肾虚寒。太阴下利,当温中健脾(第277条);少阴下利清谷,见厥逆、脉微者,当温阳救逆(第317条)。湿热下利用白头翁汤(第371条)、黄芩汤(第172条)。滑脱不禁则宜固涩(第159、306条)……。下利在《伤寒论》中仅是一个症状,诊治方法有多种多样,说明本论何等重视审证求因。
(2)扶阳气、保津液:这是贯穿本论的指导思想,也是后世医家遵循的基本原则之一。本论指出,三阴病阳虚和阳证误治亡阳要扶阳,阳证高热劫液和阴证化热伤阴要保津救液。即使太阳病初起发汗解表,也力戒不可过汗,更不可误行吐下。其寓意就在于恐致亡阳损液。阳明腑实,热邪内盛,势必伤津,此时用下法祛邪,也是为“急下存阴”。若正气大虚,纵有可汗可下之证,亦谆谆告诫慎用或禁用。
(3)未病防病,已病防变,已变防逆:“上工治未病”是仲景的防治学主导思想。伤寒病在太阳,解表驱邪外出,不使内传。病人时发热自汗出,采用桂枝汤先其时发汗(第54条),就是在病未发之前采取预治措施。太阳病项背强,汗出恶风,用桂枝汤解表,加葛根濡经脉并阻截邪入阳明之路(第14条),即已病防变之例。太阳病汗吐下后酿成坏病,当观其脉证,知犯何逆,随证治之(第16条)。在未酿成坏病之前,要细察病情,慎重处理,不可鲁莽从事,以防一逆再逆。
2辨证方面的法则
(1)八纲辨证的运用:本论无八纲辨证之名,而有八纲辨证之实。六经辨证就是八纲辨证的具体运用。它把外感热病先分阴阳,再分表里、寒热、虚实,定出三个阳证和三个阴证。
(2)为辨证论治的“证”提出了较为完整的概念:本论所称的证,包括了症状、体征、病机、病性和病位的有机联系,同时提示了治疗大法。如辨为太阳中风证,可知有发热恶风、头痛、自汗出、脉浮缓、舌淡红或偏淡,舌苔薄白;病因为风寒外袭;病位在表,治宜解肌调和营卫。其它如少阳、阳明等,皆是如此。
(3)举出鉴别诊断和除外诊断的许多范例:本论第一条提出太阳病总纲后,紧接着在第2、3条以有无汗出和脉缓或紧来鉴别中风与伤寒两大证型。又在第六条指出太阳病与温病的鉴别症状。第7、11条论述了病发于阴(里)和发于阳(表)、真热假寒和真寒假热的鉴别诊断。值得一提的是厥阴病的鉴别诊断,可归纳为:①厥阴病与厥证;②藏厥与蛔厥;③厥阴下利与他病下利;④厥阴呕吐与他病呕吐;⑤厥阴病死候与可愈。
除外诊断也有很多范例。如太阳病得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可(第23条)。太阳病已八九日,邪有传少阳或阳明的可能,加上如疟状,更应考虑是否少阳证;热多寒少,要考虑是否传入阳明。但其人不呕,排除了少阳证;大便正常,排除了阳明证。故虽得之八九日,仍认为属表证。又如大青龙汤证有时也有身沉重、脉缓(第39条),条文明确指出“无少阴证者”正是教人须排除寒邪直中少阴的可能性。少阴病有四肢沉重疼痛(第316条),不能自缓解,并有自下利;而大青龙汤证身不疼,虽沉重但乍有轻时,也没有下利。
又如抵当汤证,出现身黄,脉沉结,少腹硬,其人如狂(第125条)。为了慎重起见,还须排除膀胱蓄水的可能性。若“小便不利者,为无血也”,暗示应考虑蓄水;若小便自利,才确诊为“血证谛也”。
(4)举出了试探治疗的范例:如伤寒误下,下后利不止(第159条),医以理中与之,利益甚,说明病位不在中焦,可改用下焦固涩法;又不止,则应考虑为清浊不分,水谷直趋大肠,宜用分消法,利小便而实大便。阳明病不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与承气汤(第209条),汤入腹中转矢气者,说明有燥屎,乃可用大承气攻下。
3指治疗的基本法则
(1)八法的运用:仲景根据八纲创立了六经辨证,又在《内经》治则的基础上创立了八法。
八法的运用见下表:《伤寒论》八法运用大要八法适应证代表方剂与《内经》治则关系汗解肌寒邪袭表,腠理不固,荣卫失调,头痛,发热恶寒,汗出桂枝汤发表寒邪袭表,营卫凝滞,头痛,发热恶寒,肢节疼痛,无汗麻黄汤其在表者汗而发之吐吐寒邪在上,胸中痞硬,气上冲喉咽瓜蒂散其高者因而越之下峻下阳明里实,大便不通,腹满而痛,潮热大承气汤缓下阳明里实,大便不通,腹满但痛较轻小承气汤轻下阳明里实,大便不通,腹不满,痛亦轻,有潮热调胃承气汤其实者散而泻之清清阳明热阳明经热,高热,烦渴,汗多白虎汤清少阴火少阴热化,心肾阴虚,心烦不眠黄连阿胶汤热者寒之和和解少阳邪入半表半里,往来寒热,心烦喜呕,胸胁苦满柴胡汤调和肝胃邪隐少阳之府,寒热互结于中,心下痞,呕利或腹中痛半夏泻心汤类、黄连汤从《内经》“结者散之,散者收之,虚者补之,实者泻之”治则综合发展而成消︵利︶利水邪入太阳之府,热结膀胱,气化失调,小便不利五苓散化瘀膀胱蓄血,少腹急结或硬满,精神不安桃仁承气汤、抵当汤逸者行之,留者除之温温脾太阳虚寒,腹满痛,吐利理中汤温肾少阴虚寒,脉微,手足厥逆,恶寒卧,吐、利四逆汤类寒者温之补温补脾阳见理中汤温补脾肾四逆汤证,吐利较剧,津气大伤人参四逆汤清补①阳明高热,汗出过多,大烦渴②少阴心肾阴虚①人参白虎汤②黄连阿胶汤虚者补之
(2)表里先后治法:本论对表里同病治疗先后的基本原则是:①在一般情况下,表证未解的宜先治表(第36、44、48、106、152、164、208、234等条)。②视病变主要部位而定(第90条)。③在里证急,足以导致正气虚亏的情况下,如下利清谷不止(第91条),或下利腹胀满(第372条),虽有身痛表证,但里证急,宜先温里。
(3)同病异治与异病同治:①同病异治:如太阳病有经证、府证之分,经证又有中风、伤寒,府证又有蓄水、蓄血之别。阳明病亦有经证、府证之分,少阴病有寒化、热化。同一病,由于病理机转不同,故治法各异(参见“八法的运用”)。②异病同治:病证表现不同,但病理机转相同,或治疗作用能相互影响的,可异病同治。猪苓汤既可治发热,渴欲饮水,小便不利(第223条),又可用于心烦不得眠(第319条)。主证不同,但同属阴虚内热,吴茱萸汤治呕吐(第243、309条),又治头痛(第378条),其病理都是脾胃虚寒,胃浊上逆。
(4)逆治与从治:逆治即正治,(参见“八法的运用”)从治即反治:①寒因寒用:前一个“寒”指药物,后一个“寒”指证寒仅是现象,实际是假寒真热。如白虎加人参汤证也有时时恶风(第168条)或无大热,背微恶寒(第169条)即是。②热因热用:是指用温热药治疗热证,热仅是现象,实际是真寒假热。如少阴病,下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,由于阴盛格阳反不恶寒,其人面色赤(第317条)。证属内真寒而外假热,虚阳外越,故用通脉四逆汤回阳救逆。③通因通用:是指用通利药治通利的病证。中少阴病,自利清水,色纯青,用大承气汤(第321条)。这是阳明里实,热结旁流证。
4法中有法(或称法外有法)
(1)指在同一治疗原则下,有不同的具体措施:如汗法有峻汗、轻汗之分。下法有峻下、缓下、润燥之异。补法有温补、清补、补中有消、消补兼施等。
(2)指治疗既有一般规律,又有随机权宜:如太阳病表实无汗宜发汗解表,这是一般规律。
衄家忌汗(第86条)。如体质壮实,表邪蕴遏不得汗出致衄者,仍可用麻黄汤(第55条)。提示治疗的一般规律并非一成不变,而随机权宜仍不离辨明病因病机。
(3)指在总的治疗原则下可以随证加减:如桂枝汤证加减法有十一个方;小柴胡汤加减法有五个方,而小柴胡汤本方加减法又有七项。其它如小青龙、真武汤、四逆散以及通脉四逆汤等,都有其不同的加减法。
(4)随证治之:它的前提是“观其脉证,知犯何逆”。随证治之没有固定方法,而是根据病情的发展和病理变化而决定治疗措施,即所谓“知犯何逆,以法治之”(第267条)。第29条连续提出四种治法,就是随证治之的典型例子。
(5)指在决定治疗措施时,应从正反两方面考虑:如表证宜发汗,但又有不宜汗之例;阳明里实可下,但又有不宜下之例。在用某一汤方时,又谆谆告诫疑似证宜辨。原宋本《伤寒论》十卷中,有三卷专门论述可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下、可与不可与,正是反复告诉医者除明确辨证外,在决定治疗措施时仍要谨慎考虑。
本论有许多条文,在指出辨证或鉴别诊断要点时,不一定都举汤方。伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤(第170条)。只云“不可与”,可与何汤方?成无己认为,不渴者宜麻黄汤,渴者宜五苓散,可供参考。本论这类例子甚多,不赘举。陈修园说:“读仲景书,须于无字中求字,无方处索方,方可谓之能读。”(《伤寒论浅注·太阳篇》)可说是对本论“法中有法”的深刻体会。
《伤寒论》的注、疏、释、译工作,如果仍停留于逐条逐句的注释,再去辩论某一条文是否仲景原作,没有现实意义。这项工作可让少数专家作为文献考证去进行。我们需要做的是阐明要旨,领会精神,汲取精华。俞氏认为,高等医学院校的《伤寒论》教材,条文还可以再精简(可删掉1/4~1/3),课堂教学应联系临床,跳出以“《伤寒论》治伤寒”这个圈子。也可以把现行的《伤寒论》与《金匮要略》精简合并,定名为《伤寒杂病论新编》或《仲景著作选读》。最终将《伤寒论》的诊治大法渗透到中医各科之中。

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