周末分享：金匮要略释义与方解（33）呕吐哕下利病脉证并治第十七（中）

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金匮要略释义与方解（33）

呕吐哕下利病脉证并治第十七（中）

王东海

【原文】食已吐，大黄甘草汤下之。

【注释】但言食已吐，若不食则不吐自明。食入于胃则胃实，实则不能纳受，不食则胃中空，空虚则自安，乃胃家实也。实者泻之，但无腹满，泻其热则已，以大黄、甘草二味主之。

【原文】大黄甘草汤方

大黄四两、甘草一两。

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

【方解】吐食有寒热之分，热者食入即吐，寒者朝食而暮吐，以热性急而寒性缓也。然亦有脉证可考征。此食入即吐，乃热证也，故大黄之苦寒沉降以泄胃中之热；甘草之甘缓以约大黄之苦，甘化阴、从容和缓，不致急于下趋，则胃热解而胃液不伤也。

【原文】病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

【注释】喘者气逆而息促也；呕者声物齐出也；哕者有声无物，但此三者，似是而非，总觉胸中烦乱不安，莫可名状，因胸为清阳之府，为外感湿浊之气所犯，凝滞其气而微饮停聚，以生姜汁、半夏之辛散解表散饮和胃降逆，则邪分消而愈。

【原文】生姜半夏汤方

半夏半升、生姜汁一升。

上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三服，夜一服，止，停后服。

【方解】半夏辛滑而燥，能散饮燥湿和胃降逆，生姜汁较生姜而流动；小冷服者，冷则多留于上而下行较缓；服量少者，多服则汤药下行而过病所，故取轻扬法也。

【原文】病人欲吐者，不可下之。

【注释】此与上条“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”同为邪热扰于胸膈，邪在膈上者，轻宣肺气达邪透表，重则当用吐法，误下则徒虚其中而陷其邪而成坏证也。然此非食已吐之比，食已吐者，不食则不吐，邪热在胃也；此则邪在胸中也。

【原文】吐后，渴欲饮水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。

【注释】呕吐之后，液伤而胃燥、渴欲饮水者，常也。当少少饮之，胃和则愈；若液涸胃燥而外感风寒，风寒外束，内燥郁而化热，故贪饮无厌，以文蛤汤内清燥热、外解风寒。

【原文】文蛤汤方

文蛤五两、麻黄、甘草、生姜各三两，杏仁五十枚、石膏五两、大枣十二枚。

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

【方解】文蛤散即大青龙汤去桂枝加文蛤也，彼治风寒两伤、营卫同病，乃寒束风邪，郁蒸化热，邪热外重而里轻，故用桂枝温里而达外；此因胃燥而感风寒，外邪闭郁，内燥化热，邪热内重而外轻，桂枝辛温，与里热不宜而去之，加文蛤之酸收、咸寒，内则生津止渴，外则约束麻黄，因微风只宜透表则解，不宜大汗也。

【原文】问曰：病人脉数，数则为热，当消谷引食，而反吐者，何也？

师曰: 以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，亦为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

【注释】原按：“问曰：病人脉数至胃中虚冷故也”等句，已详《伤寒论》“阳明篇”，错简在此。

《金鉴》注：以弦脉主饮，非虚脉也，误也。因下句有胃气无余，盖木脉弦，木邪盛则刑土，胃土受刑则虚而无余。何谓不主虚也，胃中虚寒，不能化谷，朝食至暮而不化，则变腐浊，不能下入小肠，阻塞胃气之下行，则上而吐也，此为胃反之证，乃寒在胃，医反下之，则胃气更虚，肝木来乘，其脉弦也。

【原文】趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。

【注释】趺阳为胃脉，浮为气虚而不敛也，故云为虚；涩者，指下凝滞而不流利也，乃脾阳虚而健运不行，脾阳虚，不能消磨谷味，则谷食过时不化，则朝食而暮吐出原谷，暮食至朝亦然，如此之证，名曰胃反。胃反者，胃气以下行为顺，上逆为反也。脉紧者，紧为阴、为寒；涩者，阴寒盛而脾阳衰，则脾胃自然之生气已无，药难挽回造化，为难治也。

【原文】胃反呕吐者，大半夏汤主之。

【注释】朝食暮吐，暮食朝吐之胃反，主以大半夏汤补气液、润涸燥、降逆气也。

【原文】大半夏汤方

半夏二升（洗完用）、人参三两、白蜜一升。

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取一升半，温服一升，余分再服。

【方解】名半夏者，因其生长成全于夏至以前，夏至后则苗自萎，较诸草木占自然降令之先，质重而能降，味辛秉秋金降令，以降胃气之逆，强而有力。胃反之证，胃中气液必伤，自贲门至幽门之必稿，故白蜜、人参以大补气而润燥；水作甘澜者，以甘者能守，取其和缓从容而不速下，使虚者得补，稿者得滋，逆者得降，为不易之法也。

【原文】胃反而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

【注释】胃反而渴欲饮者，胃中气液伤也。胃气伤不能游溢所饮 渗利而外出，恐饮多而水渐停，或水已停则正津不化而为渴者，以茯苓泽泻汤温阳化气健脾行水而降逆也。

【原文】茯苓泽泻汤方

茯苓半斤、泽泻四两、甘草二两、桂枝二两、白术三两、生姜四两。

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

【方解】胃反而渴欲饮水，胃中之气液伤也，液伤则渴欲饮，气伤则不游溢则水易停，水停正液不化而益渴，故以茯苓泽泻以行水；白术健脾以升腾津液而止渴；桂枝以温阳以达膀胱而行三焦之滞；生姜以散饮止呕；甘草之和，此治胃反渴欲水之权宜之治，非治胃之主方也。

【原文】哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

【注释】哕逆有声无物乃胃中气液虚而生热，则胃气不降而上逆。

【原文】橘皮竹茹汤方

橘皮二升、竹茹二升、大枣二十枚、生姜半斤、甘草五两、人参一两。

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

【方解】此治液涸胃燥之方。橘皮辛香降气行滞；竹皮甘寒以清胃热；人参以生气液；大枣、甘草重用以守定脾胃之虚；生姜之辛，降逆而和胃也。

【原文】干呕哕，手足厥者，橘皮汤主之。

橘皮汤方：橘皮四两、生姜半斤。

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽则愈。

【注释】干呕有声无物即哕也。胃为五脏六腑之海，四肢百骸赖其濡养，胃气上逆则不能行于四末而手足厥也，以橘皮辛香降气行滞，生姜多歧横散以宣其气而自愈也。

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