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金匮要略释义与方解(26)

消渴小便不利淋病脉并治第十四

王东海

【原文】趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大便坚。气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。
【注释】趺阳,胃脉也。浮者,主胃气虚而气泻于外;数者,胃液涸而生热,热则易于消谷也,胃中气液虚涸而生热,则大便坚梗。阳明主燥热之气,气盛者,燥热盛也,燥热盛则逼液下渗而小便数多,小便数多则大便愈坚,胃中燥热愈盛则消渴成也。

【原文】趺阳脉数,胃中有热即消谷饮食,大便必坚,小便即数。
【注释】此总申中消,渴属于胃中气液虚涸而生燥之消渴也。

【原文】男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。
【注释】以男子而言者,而无经、产脱血而口渴之类似,纯属消渴之真面目,小便或多于饮水,或饮一斗小便一斗,当知上、中、下而无耗水之热,无耗水之热而消渴者,乃在下之元阳虚,不能温蒸津气而潮于舌也,以肾气丸温蒸肾中之气液上潮而渴自止也,以肾主五液是也。

【原文】肾气丸方

干地黄八两、山茱萸、山药各四两、丹皮、茯苓、泽泻各三两、桂枝、附子各一两。

上八味,末之,炼蜜为丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日三服。

【注释】方名肾气丸者,能复辟肾气之常也。干地黄甘寒、色黑,耑入肾脏以滋肾阴;山药甘平,其出土时,膏浆甚多以补肾;山茱萸甘酸化阴以补肾之子,子能令母实,合山药、地黄以固肾之蜇封功能。在肾阴之虚,则肝胆所寄之相火自炽,小便不利则水湿不行;相火未平,在山茱萸无从可用;水湿未去则干地黄又非所宜,故用丹皮以泻肝胆之火;茯苓、泽泻刑水而行湿,如此则正得补而邪得泻,泻药能助补药之力,补药因收泻药之功,然肾应坎卦,一阳陷于二阴之中,此水火两虚而致气化不行,既滋其阴,亦须温阳,然后水火协调,膀胱气化,故以桂枝以行三焦之滞,附子之辛热以温坎中之阳,则肾中水火自调,则关门自利决渎,小便自利也。

【原文】脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。
【注释】脉浮,病在太阳之经也;小便不利,病在太阳之腑也。太阳为寒水之腑,水蓄膀胱,太阳本寒而标阳而同本气之化,则热微也。水蓄则正津不行而消渴也,宜利小便、发汗,两解经腑之热,五苓散为不二之方也。

【原文】五苓散

猪苓(去皮)、茯苓、白术各十八钱,桂枝半两,泽泻一两。

上五味杵为散,白饮和,日三服,多饮缓水汗出愈。

方解】方名五苓者,取二苓感天然之气化而生,色白味淡能化气利窍而渗利也,此太阳邪热入府之表里证也。太阳发汗后,胃液涸,而肺气亦虚。胃燥则渴欲饮水,脾虚则健运机微,肺虚不能布津。人日常所饮,赖脾气以输化,肺气以通调,三焦以决渎,然后下输膀胱,今皆失其功用。因胃燥过饮,则水蓄不行,水为阴物,郁遏阳气,而气机不行,下而小便不利,则正津不上潮,而为消渴。君以泽泻,生于水而一茎直上。其质轻,上行宣气,色白而黄以入脾肺;味咸而下达,以入水腑,合二苓之渗利而成利水之功,佐以白术补土而健运,合三苓则促进其渗利之功,桂枝温阳化气,同泽泻、术,苓,则上下循环。则气化水行而渴止矣。

【原文】脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

【注释】脉浮与上条同,上条言微热,此言发热;上条为太阳经腑同病,太阳主寒水之气,其热微,此条为阳明停饮之证,阳明主燥热之气,其热盛。太阳蓄水之证则伤阳,阳明蓄水则热盛而伤阴也。故太阳以五苓之桂枝、白术温阳化气以行水,阳明以胶滑泻热育阴以行水也。

【原文】猪苓汤

猪苓、茯苓、滑石(锦裹)、阿胶、泽泻各一两。

上五味,以水四升,先煮四味取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。

【方解】方名猪苓汤,取其淡渗利窍、育阴泻热而行水也,此阳明病,由汗利夺液,液伤则胃燥热而渴欲饮水,胃虚则输化不行,三焦之气郁滞,所饮之水不能下通膀胱而小便不利。故以猪茯二苓,其味淡以利窍,泽泻生于水,其味淡,一茎直上,上升而下降;滑石行三焦气分之滞,合二苓泽泻而成宣壅利水泄热之功。然阳明热盛其阴必伤,过饮则水蓄不行,恐二苓滑泽之渗利,更伤其阴,佐以阿胶之养阴滋燥,则水热去而阴得育矣。此与五苓同为利水之方,五苓治太阳邪热犯腑,乃水胜于热。水胜则伤阳,故桂枝白术以温阳而化气,助脾之输化以行水;猪苓汤治热胜于水,热胜则伤阴,故以胶滑泄热而育阴也。

【原文】渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
【注释】但渴欲饮水,口干舌燥,小便自利,非水停不化津之渴,乃胃中气液因燥热而虚涸也,以白虎加人参汤清胃中之燥热而补气生液也。

【原文】白虎加人参汤

知母六两、石膏一斤(碎) 、甘草二两、粳米六合、人参三两。

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

【方解】方名白虎者,取为西方金神,借秋气以退炎热也。

《内经》谓:阳明之上,燥气主之。以大肠燥金与胃土并称阳明,胃土与燥金而同化。

《内经》又谓:阳明同中见太阴湿土之化。原由人身与病邪之不同:若胃阳素虚之体,则从湿化;此因过汗伤液,而胃阳素盛之人,则从燥热而化。土燥则下吸肾水,金燥则水绝化源。证见身热大汗,烦渴引饮,面赤脉洪,诸阳亢阴涸之证。

故以石膏色白晶莹,气腥味辛甘而淡,其性寒,入肺胃大肠,辛能发散,淡能解肌利窍。寒为水性,而清阳明经腑金土之热。

臣以知母,色白多毛入肺,味苦入心,性大寒,禀水性而泻心火,以保肺清金,以滋水之化源,具金水相生之妙。

《内经》谓:壮火食气。金土燥热,气液必伤。二药性寒彪悍,去淫热之功甚宏而损胃气,故佐甘草、粳米之甘,以保脾胃,而濡胃养液。若汗多则气液大伤,以气液随汗而夺,必加人参三两,于泻热之中,以补气滋液,此时徒清其热,则生机立亡。徒补其虚,阳亢阴涸。寓补于清,法甚周密。

【原文】渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
【注释】口渴而欲饮水,小便自利者,胃燥热也,但水入即消。此渴欲饮水,小便不利,水入则吐,为所饮之水内停,水无由去,则内饮停于肠胃,不下行而上逆也,故水入则吐也。

【原文】渴欲饮水不止者,文蛤散主之。
【注释】既非停饮所致之渴,亦非胃中燥热,又非下焦虚寒,乃一时权宜治标之方,文蛤寒咸降热、酸能生津也。

【原文】文蛤散方
 文蛤五两。
 上一味,杵为散,以沸汤五合,和服方寸匕。

【原文】小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。
【注释】小便不利,当有水气内停,则正津不化而苦渴也。此证若脉浮外有微热者,五苓散证;若脉浮发热者,猪苓汤证也。然此二方所治,乃短期之外因致病。据方后注云:腹中温为知,可知此方用于腹觉凉、脉不浮而身无热,由于坎中之真阳衰弱,不能蒸液升腾则苦渴,膀胱之气不利而小便不行,则水自停蓄,与肾气丸同属真阳衰弱,但肾气丸治黑瘦之体,由先天之元阴元阳两虚而无湿热。若肥白之人,舌胖苔厚而多湿热,久之伤及肾阳者,非肾气丸之所治,舍此为而何?

【原文】括蒌瞿麦丸方
瓜蒌根二两(即花粉)、茯苓三两、薯蓣三两、附子一枚(炮)、瞿麦一两。
上五味,末之,炼蜜丸梧子大,饮服三丸,日三服,不知,增至七八丸,以小便利、腹中温为度。
【方解】此方以附子以温真阳,升腾津液而化膀胱之气;山药以补脾肾之气,肾气旺则真阳有附、气化有权;茯苓之淡渗得附子之温阳而膀胱气水行,又恐真阳久衰,上焦未得蒸液之潮则液涸而化燥热,此时附子之辛热虽能蒸液上潮,则助热易而滋燥难,故以花粉以清燥滋液,瞿麦之苦寒清心以导小肠而达膀胱以利水也。以括萎瞿麦名丸者,止渴而行水也,在止渴行水之功,全在附子之温阳化气而蒸液也。

【原文】小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
【注释】小便不利,但小便不利也,无兼他证可知。张寿甫云:蒲灰即蒲黄也。蒲黄性平、味甘淡、质滑、行血消瘀利便,合滑石淡渗而寒;乱发亦行瘀、利小便之用;白鱼甘平补虚而利小便;戎盐即青盐,味甘咸、性寒,三方皆治小便不利而血凝滞者。

【原文】蒲灰散方
 蒲灰(即蒲黄)七分、滑石三分。
 上二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。

【原文】滑石白鱼散方
滑石二分、乱发三分(烧)、白鱼二分。
上三味,杵为散,饮服半钱匕,日三服。

【原文】茯苓戎盐汤方
茯苓半斤 、白术二两、戎盐(即青盐)弹丸大一枚。
上三味,以水五升,煮取三升,分温三服。

【原文】淋家之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。
【注释】淋病,前人有膏淋、石淋、气淋、血淋、劳淋五者之别,皆由湿热郁结而成,治法不外表里寒热虚实。小便如粟粒之状,乃石淋是也。肝主疏泄,肝之经循小腹络毛际绕阴器,湿热注于肝经则脉络不利而弦急也。

【原文】淋家不可发汗,发汗必便血。
【注释】叶香岩言:淋属肝胆,浊属心脾。病淋之人,湿热内郁,水干濇,若挟有外邪宜麻杏甘草佐以清热化湿之品,切不可以辛温发汗。若误发之,徒伤津液以助热,热炽则动血从小便而出也。

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