病例报告丨线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征误诊为脑梗死一例报道

作者：刘天助 杨叶青 徐厚平 王饶琼 邓世宇 张蕾 杨思进

作者单位：西南医科大学附属中医医院神经内科

通信作者：杨思进，[e-mail]

基金项目：四川省科技厅项目

引用格式：刘天助,杨叶青,徐厚平,等.线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征误诊为脑梗死一例报道[J].中华神经医学杂志,2021,20(1):83-84.DOI: 10.3760/cma.j.cn115354-20200820-00672.

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(mitochondrialencephalomyopathy with lacticacidosis and stroke-like episodes，MELAS)综合征是一种由基因突变引起线粒体结构和功能紊乱，致使氧化磷酸化异常、能量供给不足，导致以脑和肌肉组织受累为主的代谢性疾病。西南医科大学附属中医医院神经内科于2018年3月收治1例误诊为脑梗死的MELAS综合征患者，现将相关内容报道如下，以期提高临床工作者对MELAS综合征的认识。

患者

男性，66岁，2018年2月5日因不能缓解的剧烈头痛伴恶心、欲吐在当地医院住院，头颅CT检查排除颅内出血，经予止痛、护胃等对症治疗后，患者诉头痛症状显著好转。住院第3日，患者无明显诱因突发癫痫大发作，经对症治疗后，癫痫症状得到控制，但遗留神志朦胧、失语、右肢瘫痪(肌力3级)等症状。急查头颅CT示：'左侧大脑半球大片低密度信号影'，诊断为'急性脑梗死'，予以抗血小板聚集、稳定斑块、抗癫痫等治疗。治疗期间，患者症状改善不明显，家属选择带药回家治疗。3月13日因癫痫频繁发作再次被送往当地医院。急查头颅CT示：'双侧大脑半球大片低密度信号影'，被当地医院诊断为'右侧新发脑梗死'，治疗同前。而后住院治疗期间，患者症状改善不明显，遂于3月20日转入我院治疗。入院体检：体温36.3 ℃，脉搏91次/min，血压162/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；谵妄状态，对痛刺激反应不敏感；失语；四肢肌力3~4级，Babinski征阳性；GCS评分9分，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分24分。患者2年前曾反复发作偏头痛并出现听力减退；半年前，体质量明显减轻伴疲劳感增强。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认外伤史、手术史。辅助检查：头颅CT示'双侧颞叶、顶叶、枕叶低密度信号'；头颈MRA中颈动脉和颅内动脉未见明显异常；头颅MRI示双侧颞顶枕大片与脑动脉供血区不吻合的长T1长T2信号灶，DWI序列显示为皮层层状高信号(右侧颞枕叶信号强于左侧)(图1A)；增强扫描可见左侧颞叶皮层边缘强化(图1B)。Ⅰ度房室传导阻滞；脑脊液检查结果正常。3月27日收集患者血清送基因检测，提示患者线粒体tRNA亮氨酸基因(MT-TL1)A3243G突变(图2)，诊断为MELAS综合征，随即停用抗血小板聚集及稳定斑块药物，将丙戊酸钠改为左乙拉西坦，将二甲双胍改为胰岛素皮下注射，并予以三磷酸腺苷二钠、CoQ10、L-精瓜氨酸、2-氨基乙磺酸、维生素B₁、B₂、E、依达拉奉等药物治疗。3月26日，患者因经济原因办理自动出院。出院时GCS评分13分、NIHSS评分16分。出院后继续口服药物治疗，每月1次电话随访，患者病情逐渐改善。2018年8月20日随访：患者神志清，反应稍迟钝，对答基本切题，偶有胡言乱语，能独立行走，生活基本自理。

A：DWI序列；B：T1增强序列

▲图1 患者头颅MRI资料

▲图2 患者基因测序结果

讨论

MELAS综合征主要特征为：母系遗传，男性发病率稍高于女性；卒中样发作、癫痫、痴呆、头痛、呕吐、皮质盲是最常见症状；当合并伴随靶器官损害时，生化检测可见相应指标升高，多数患者出现血乳酸升高，心电图可见多类型的传导阻滞等异常改变。临床症状与影像学表现对诊断该病较为重要，肌肉活检或基因检查可证实诊断(基因检测的阳性率高达95%)^[1]。MELAS综合征头颅MRI特征在于，病灶位于脑皮质及皮质下，长T1、长T2，枕叶、颞叶最易受累，病灶不符合颅内单支大动脉流域分布；卒中样发作急性期病灶扩散加权成像多花边样弥散受限，皮质受累尤为突出^[2]。本例患者身材矮小，有头痛、听力减退和疲劳不耐受等病史，有卒中样发作、癫痫、智力障碍等症状，有血糖升高、血/脑脊液乳酸增多等生化异常，有Ⅰ度房室传导阻滞，头颅MRI也显示双侧颞顶枕大片与脑动脉供血区不吻合的长T1长T2信号灶，T1强化不明显，且在DWI序列上，受累区域的皮质呈现类花边征样改变。以上特点易于同脑梗死、脑肿瘤和脑炎相鉴别，让我们首先想到MELAS综合征的可能，并通过基因测序得以证实。

考虑到肌肉活检的有创性、肌肉病理染色中特异性指标的随机分布性，对于临床上高度怀疑MELAS综合征可考虑基因检测^[3]。Lott等^[4]指出MELAS综合征的基因突变热点区域是MT-TL1，在该基因上已发现5个异质性突变与MELAS综合征相关^[5]；且相关研究表明约80%的MELAS综合征是因MT-TL1中3243位点A到G转位引起^[6]。本例患者即属于这类突变。

2020年大宗数据显示，MELAS综合征发病高峰年龄为10~30岁，40岁以后首次发病的病例较为罕见。截至目前，国内报道的MELAS综合征最高发病年龄为62岁(10年前出现双侧耳聋)^[7]。本例患者首次发病时间为66岁(2年前出现头痛、听力减退)，可能是目前报道的MELAS综合征中发病年龄最大的病例。当面对无法直接明确病因的晚发型卒中样发作，应考虑MELAS综合征的可能。

目前尚无MELAS综合征的特异性治疗方案，临床上常用改善代谢旁路的'鸡尾酒疗法'^[8]。在关于MELAS综合征的诊治指南中均曾明确指出，丙戊酸钠、双胍类、他汀类等药物可能影响线粒体功能，临床上需要谨慎使用。因此，当我们初步诊断为MELAS综合征时，随即停用了既往治疗方案，并将丙戊酸钠改为左乙拉西坦，将二甲双胍改为胰岛素，启动'鸡尾酒疗法'。经调整治疗方案后，患者的病情逐渐改善，随访6个月，未见症状复发。

（参考文献：略）

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突