【技能提升】不育症（精索静脉曲张）中医诊疗方案 （2018年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医男科学》[1]。
（1）夫妇有正常性生活1年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造成女方无法自然受孕，男方常见有少精子症、弱精子症、死精子症、畸形精子症、无精子症等。
（2）阴囊青筋暴露，盘曲甚者如蚓团，轻者无明显临床症状，重者阴囊可有坠胀感或钝性疼痛，向腹股沟附近、下腹、会阴部放射，久站、行走及劳累后症状加重，平卧休息后可减轻或消失。
2.西医诊断标准
参照《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版）》[2]。
（1）症状：育龄夫妻，有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。患者因不育就诊时发现阴囊内蚯蚓状团块，可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛站立或行走时明显，平卧休息后减轻。精液检查异常，常见少精子症、弱精子症、畸形精子症或两种甚至三种合并致病，此外还有死精子症、无精子症等。对于阴囊疼痛者可用视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)来进行半定量评估：
(注：病人根据自己的痛觉来判定并画在数字上，如患者标注在6cm上，则“疼痛”记6分，分值范围0分～10分)
0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。
（2）体征：病人取站立位，采用望诊和触诊配以Valsalva试验（站立位屏气用力作加大腹压的动作）配合。具体分度：①临床型I度：阴囊触诊时无异常，但Valsalva试验可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精素静脉。③临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大曲张的静脉团。
（3）彩色多普勒超声检查：①亚临床型：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR l.8-2.lmm，但无反流，在Valsalva动作时有反流，TR 1~2s；②临床型精索静脉曲张I度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR 2.2-2.7mm，在Valsalva动作时有反流，TR 2~4s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR 2.8~3.lmm，在Valsalva动作时有反流TR 4~6s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1mm，在Valsalva动作时有反流，TR≥6s。
（4）实验室检查：必查项目（用于了解精液质量、睾丸功能评价及排除其他合并疾病）：①精液常规分析；②精子形态学检查；③精子顶体酶；④精浆生化检查；⑤生殖内分泌激素；⑥生殖道相关支原体、衣原体等病原微生物检测；⑦免疫学检测。
表1精液特性的参考值下限（《WHO人类精液检查与处理实验室检验手册（第5版）》[3]）
表2 各种精液状态的诊断名称
*应该总是优先考虑精子总数，因为精子总数优于精子浓度
少精子症分级：轻度少精子症：精子浓度≥10、＜15×106/ml； 中度少精子症：精子浓度≥5、＜10×106/ml；重度少精子症：精子浓度≥ 1、＜5×106/ml； 极重度少精子症：精子浓度＜1×106/ml。
弱精症分级：轻度弱精子症：PR≥20%、＜32%；中度弱精子症: PR≥10%、＜20%；重度弱精子症：≥1%、＜10%；极重度弱精子症：PR＜1%。
选做项目：①男性生殖遗传学检查；②精子DNA完整性检查；③垂体磁共振检查；睾丸活检。
（二）证候诊断
参照《中医男科学》[1] 。
1.气滞血瘀证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精或无精。阴囊青筋粗大，盘曲呈蚯蚓状，阴囊下坠疼痛，甚或刺痛，时易牵引会阴、少腹、腰骶部，茎中刺痛。伴抑郁烦躁，喜太息，面色紫暗，皮肤粗糙，舌黯或有瘀斑、瘀点，脉弦涩或细涩。
2.湿热蕴结证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精，偶见无精症。阴囊青筋盘曲成团，阴囊下坠疼痛，时有灼痛，精索增粗，阴囊微红，口苦咽干、身重疲倦、脘腹痞满，纳呆便溏，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
3.肝肾阴虚证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精或无精。阴囊青筋暴露如蚓状，阴囊下坠疼痛，伴腰膝酸软，五心烦热，眩晕耳鸣，口干咽燥，潮热盗汗，失眠健忘，骨蒸发热，形体消瘦，齿松发脱，遗精早泄，舌红，苔少或剥脱或无苔而少津，脉细数。
4.肾阳不足证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精或无精。阴囊青筋暴露如蚓状，阴囊下坠隐痛，甚或冷痛。伴面色苍白，精神萎靡、畏寒肢冷，腰膝酸软，动则气促，小便清长，夜尿频多，性欲减退，甚或阳痿精滑，舌淡，苔薄白而润，脉沉细或沉迟无力。
5.气血两虚证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精或无精。阴囊青筋暴露如蚓状，阴囊胀坠不适，面色淡白或萎黄，气短乏力，神疲，少气懒言，头昏目眩，心悸，失眠健忘、性欲减退、纳差便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.气滞血瘀证
治法：行气活血，益肾生精
推荐方药：血府逐瘀汤合五子衍宗丸加减。常用药物桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、枸杞、菟丝子、五味子、车前子、覆盆子、山茱萸、熟地黄等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
2.湿热蕴结证
治法：清利湿热，育阴生精
推荐方药：龙胆泻肝汤合六味地黄汤加减。常用药物龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、生甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
3.肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，养阴化瘀
推荐方药：左归丸加减。常用药物山药、熟地黄、山茱萸、菟丝子、怀牛膝、鹿角胶、龟版、山药、泽泻、丹皮、茯苓、丹参、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
4.肾阳不足证
治法：温肾壮阳，培元活血
推荐方药：右归丸加减。常用药物熟附子、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲、丹参、怀牛膝等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
5.气血两虚证
治法：益气养血，活血生精
推荐方药：十全大补汤加减。常用药物人参、肉桂、川芎、熟地黄、茯苓、白术、黄芪、川芎、当归、白芍、甘草、丹参、怀牛膝、菟丝子、沙苑子、五味子、枸杞等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
（二）其他中医特色疗法
1.针刺：选取关元、归来、足三里等穴位随证加减，每次4～6个穴位，实证用泻法，虚证用补法或加灸，每次20～30min，每日一次。
2.灸法：选取命门、肾俞、关元等穴位随证加减，隔姜灸，每次6个穴位，灸3壮，每日1次，20次一个疗程。主要用于气滞血瘀证、肝肾亏虚证、肾阳不足证、气血两虚证，阴虚症状明显者不宜用。
3.针挑疗法：选取肾俞、气海俞、大肠俞等穴位，每次4个穴位，采用挑筋法，每周2次，4周一个疗程。
4.穴位敷贴：选用九香虫、枸杞子、黄精、菟丝子、肉苁蓉各等份，打粉后用蜂蜜调成膏状，贴于双侧肾俞及神阙穴，隔日一次，4周一个疗程。
5.穴位注射：选取三阴交、足三里、阳陵泉等穴位，注射药物按照证型选用相应功效注射液，每次一个穴位，双侧使用，每侧1ml，隔日一次，4周一个疗程。
（三）护理调摄要点
1.饮食调理：加强营养，多食用牛奶、瘦肉、鱼等富含优质蛋白的食物；新鲜蔬菜、水果及坚果类食物；富含维生素及微量元素的动物肝脏、植物油、牡蛎、海带等食物。根据四季气候，选择适当的营养品。戒除烟酒，少吃辛辣食物、咖啡及碳酸饮料，禁止食用棉籽油。切忌滥用药物。
2.生活方式指导：保持精神舒畅，注意劳逸结合，选择适当运动量的锻炼方式，避免剧烈运动和过强体力劳动，以防腹压升高，增加静脉回流压力，加重病情。内裤要宽松，不穿紧身裤，避免热水浸泡阴囊，避免接触有毒物质及放射线。
3.关怀：女方应体贴关怀男方，配合男方治疗。
三、疗效评价
（一）疾病疗效评价标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[4]、《男科疾病诊治新进展》[5]拟订。
临床痊愈：精子数量、活动力等常规检查已正常，治疗后的临床症状、证候积分减少≥95%。
显效：精液常规检查有2个或以上的群级间改善，治疗后的临床症状、证候积分减少≥70%且＜95%。
有效：精液常规检查有1个群级间改善，治疗后的临床症状、证候积分减少≥30%且＜70%。
无效：精液常规检查无改善甚至下降，治疗后的临床症状、证候积分减少＜30%。
注：计算公式(尼莫地平法)为:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%
（二）评价方法
评价方法：根据患者入院和出院当天病情，按照疗效标准进行疗效评价。
参考文献
[1]秦国政.中医男科学[M].北京:科学出版社,2017:159-187.
[2]中华医学会男科学分会.中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版）[M].北京:人民卫生出版社,2017:39-56，95-107.
[3]谷翊群等译.世界卫生组织·人类精液检查与处理实验室手册（第五版）[M].北京:人民卫生出版社,2011:192-194.
[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京:中国医药科技出版社,2002:378-384.
[5]王晓峰.男科疾病诊治新进展[M].北京:人民军医出版社,2012:15-21.
牵头分会：中华中医药学会男科分会
牵头人：秦国政（云南省中医医院）
主要完成人：
袁少英（广东省中医院珠海医院）
覃 湛（广东省中医院珠海医院）
何超拔（广东省中医院珠海医院）
秦国政（云南省中医医院）
声明：内容来源中华中医药学会
编辑：竹叶
审核：虫哥