营养序贯治疗慢性阻塞性肺病合并乳糜胸一例
谌红珊，陈凌志，葛继文，孙鹏
济宁医学院附属医院
通讯作者：孙鹏，18678766931@163.com
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(5):318-320.
1 患者资料
患者，女，49岁，于2017年1月2日因反复咳嗽、咳痰、憋喘20年，加重10余天收入我院呼吸内科治疗。既往“冠心病”病史8年，未服药；“腰椎间盘突出症”病史5年；“双下肢静脉曲张”病史10余年，5年前行手术治疗。体格检查：身高160cm，体重55kg，神志清，精神差，桶状胸，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，双肺闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿。治疗前辅助检查结果见表1。
表1 治疗前后辅助检验检查指标对比
胸部CT：支气管炎，双肺炎症，双侧胸腔积液，心包积液。腹部彩超：右侧胸腔内探及不规则游离液体，上下径约为11.1cm，前后径约为10.0cm，左侧胸腔内探及不规则游离液体，上下径约为11.1cm，前后径约为9.8cm。胸部正侧位片：肺纹理增强，双下肺野见斑片状模糊密度影，双侧肋膈角变钝、毛糙，可见弧形面，双肺门及心影形态显示欠佳，影像学见图1。
图1 治疗前胸部CT提示胸腔大量积液
入院诊断：1、慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期；2、冠心病；3、心功能不全；4、双侧胸腔积液；5、心包积液；6、心律失常，窦性心动过速。患者因COPD收入院，自起病以来，饮食、睡眠欠佳，体重未见明显异常。入院NRS2002营养风险筛查评2分。
患者入院后给予抗感染、祛痰、利尿、抑酸护胃、抗凝、改善心肌供血、补钾等对症治疗，患者双侧胸腔积液，伴有心包积液，心脏超声提示心功能可，心功能I级，可适当控制液体入量。患者排除禁忌后于入院第2天、第4天分别行右、左侧胸腔闭式引流术，右侧以右肩胛下角线第8肋间隙为穿刺点；左侧以左腋后线第8肋间隙为穿刺点。胸（腹）水生化分析：腺苷脱氨酶24.86U/L，乳酸脱氢酶309U/L，总蛋白质46.7g/L；胸水癌胚抗原0.79ng/ml；术后第3天胸部增强CT结果显示：双肺多发炎症，双侧胸腔积液引流术后改变，纵隔及双侧腋下散在淋巴结，心包积液，肝内多发囊肿，影像学见图2；右侧胸腔积液为乳白色，结果提示渗出液，胸水脱落细胞学查见少量异型细胞，考虑恶性胸腔积液可能性大；左侧胸腔积液为深黄色，脱落细胞未见异性细胞。
图2 治疗后胸部CT积液基本消失
再次复查，均未查见异型细胞，右侧胸腔积液乳糜试验阳性，考虑淋巴循环受阻，诊断为乳糜胸，建议禁食水，全静脉营养，乳糜样胸水导致机体持续丢失蛋白质，继而引起不良的营养结局，严重影响转归，营养科建议保守治疗。第13天复查肝功、血常规，结果如表1。行全身PET/CT检查，结果未见明确代谢性增高肿瘤性改变。患者双侧胸腔积液，性质不明，引流量见图3，第21天患者胸水基本消失，病情稳定后出院。
图3 双侧胸腔积液引流量
2 营养序贯治疗
患者营养支持方案由全肠外营养到肠外营养与肠内营养联合治疗到中链甘油三酯膳食的序贯营养支持过程。
第1阶段：葡萄糖联合氨基酸的肠外营养＋无脂饮食：第6天，患者确诊为乳糜胸，在止咳化痰、抗感染的同时给予肠外营养加无脂饮食治疗。1、肠外营养基本处方：10%葡萄糖500ml、50%葡萄糖100ml、复方氨基酸注射液（18AA-II）250～500ml、10%氯化钠30ml、氯化钾注射液2g、水溶性维生素1g（1支）、多种微量元素注射液10ml，入三升袋，静滴30～40滴/min（胰岛素18～24U）。肠外营养全天供能400kcal，热氮比58～118∶1。2、肠内营养：经口给予无脂少渣半流质饮食。
第2阶段：肠外营养添加脂肪乳（采用中长链脂肪乳）＋低脂饮食：第12天，患者症状好转，胸腔积液颜色较前变化，调整肠外营养，给予低脂饮食。低脂饮食：全天经口饮食脂肪控制总量限制在6g以内，首选低脂型肠内营养制剂（脂肪含量0.4g/100ml）口服补充。1、肠外营养处方：10%葡萄糖500ml、50%葡萄糖100ml、复方氨基酸注射液（18AA-II）250～500ml、中长链脂肪乳100ml、10%氯化钠30ml、氯化钾注射液2g、水溶性维生素1g（1支）、多种微量元素注射液10ml，入三升袋，静滴30～40滴/分（胰岛素18～24U）。肠外营养全天供能600kcal，热氮比176～88∶1。2、经口补充：低脂高蛋白质少渣半流质饮食，逐渐转为软食，推荐低脂型肠内营养制剂（口服补充），每天供能504kcal，蛋白质19.2g，脂肪2.4g，热氮比164∶1，并给予低脂饮食营养食谱设计。
第3阶段：中链甘油三酯膳食＋低脂饮食：第16天，患者胸水量下降，颜色较前变浅，停肠外营养，经口推荐高蛋白质、高热量、限制脂肪饮食：（1）中链甘油三酯15g/d＋食用油，用于烹调副食蔬菜，尽量保证食物全部食用，提供能量800～900kcal，蛋白质25～30g，脂肪45～55g；（2）低脂型肠内营养制剂（口服补充），每天供能672kcal，蛋白质27.2g，脂肪3.2g，热氮比154∶1。全天能量目标值1400～1500kcal，其中中链甘油三酯提供能量占脂肪供能的28.3%，占总能量的9.7%。关于中链甘油三酯膳食治疗，有指南建议中链甘油三酯占脂肪供能的65%，占膳食总能量的20%【1】，因此调整低脂饮食＋中链甘油三酯30g/d＋食用油5g/d。酌情应用抗生素，预防胸腔内感染。
第21天，夹闭患者双侧引流管，胸水基本消失，考虑患者低蛋白质血症严重，给予高蛋白质中链甘油三酯膳食指导治疗，病情稳定拔出引流管后出院，患者住院期间体重降低5kg。出院1月后随访，患者恢复普食，复查B超未见胸水再次出现。出院3月后在当地医院复查，血常规：白细胞10.93×10E9/L，余正常；胸部正侧位片显示：双侧肺纹理清晰，未见明显片、块状阴影，肺门及心影大小形态正常。
3 讨论
临床常见胸腔积液原因为心衰、肝硬化、结核、肿瘤、风湿免疫性疾病，但间断会遇见乳糜胸患者，合并引流后感染、营养障碍、脏器衰竭，如不能及时诊断及正确治疗，死亡率较高。临床重要的手段就是全肠外营养，外科治疗的重要方向就是努力改善淋巴回流。
乳糜来源于饮食中的脂肪，饮食中的脂肪基本上都是长链脂肪酸，在小肠吸收后，通过肠道淋巴管、肠淋巴干、乳糜池、胸导管，在颈部进入血液循环，淋巴管系统的解剖变异非常大，乳糜胸的发生，表明乳糜一定从淋巴回路中漏进了胸腔，导致胸腔积液中乳糜含量较高，呈白色、乳白色或外观浑浊液体，可导致水电解质紊乱、低蛋白质血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭，是威胁生命的严重病理状态。因此，乳糜胸一旦确诊，应及时治疗，经保守治疗3～5d后，乳糜胸量仍较大（>1.5L/d），及早手术干预。
乳糜胸诊断：胸水甘油三酯水平>110mg/dL为主要诊断依据；乳糜颗粒试验阳性；结合脂蛋白电泳试验【2】；外观可成浑浊或乳白色。乳糜胸的形成有两方面的原因，即先天性（淋巴管畸形）和获得性（因结核、肝硬化、恶性肿瘤等造成的淋巴管受压、梗阻、血流动力学改变或淋巴管损伤等）【3-4】。
乳糜胸以保守治疗为主【5】，全肠外营养联合奥曲肽、中链甘油三酯膳食和充分引流是治疗乳糜腹水的有效方法【6】。长期的全肠外营养可导致一些并发症，如肠黏膜萎缩、肠道屏障功能破坏、静脉血栓、静脉感染、肝功能损害等。而中链甘油三酯可直接由门静脉吸收转运至肝代谢，对淋巴流量影响较小，可减少乳糜液的生成。故对乳糜腹水的患者给予富含中链甘油三酯的肠内营养或中链甘油三酯膳食，一方面可补充营养，另一方面可预防肠黏膜萎缩和肠道细菌移位。
患者为COPD急性加重期，乳糜胸前期，由于胸水溢出速度快，胸水量大，建议禁食水加全肠外营养，阻断乳糜液形成，有利于胸导管损伤的修复；在乳糜胸水溢出稳定期采用肠外营养联合无脂高碳水化合物饮食，杜绝长链甘油三酯在肠内吸收，形成乳糜微粒，经过淋巴系统进入胸导管，进而加重胸导乳糜液的漏出；当胸腔引流中不含乳白色或浑浊样液体时，采用肠外营养联合低脂饮食，低脂饮食或者减少脂类进食量可以减少乳糜液的生成；病情稳定后逐渐停肠外营养，采用中链甘油三酯饮食联合低脂饮食，一方面防止营养不良的发生，另一方面中、短链甘油三酯较长链甘油三酯更易溶于水和体液，运输时不需要形成乳糜微粒，并越过淋巴系统经门静脉直接运入肝脏【7-8】。在此过程中联合应用长效生长抑素类似物-奥曲肽，多方面发挥使腹腔脏器淋巴液产生减少的作用，减少乳糜液的分泌【9-10】。
患者病情稳定后，停肠外营养，给予中链甘油三酯（30g/d）饮食＋低脂饮食，中链甘油三酯的热量比例为19.2%，与刘存英等【11】等报道相当，中链甘油三酯提供能量约占全日脂肪供能的56.5%，未达标准65%，用后患者无不良反应，烹调完全采用中链甘油三酯，肉类食品尽量选用低脂肪的。考虑中链甘油三酯过量可能会对肝造成损害，建议在病情恢复期，对经口进食的乳糜胸水患者，调整为低脂饮食＋中链甘油三酯20g/d＋食用油5g/d的膳食模式，既能取得良好的治疗效果，又可避免中链甘油三酯过量对肝造成损害【12】。
患者胸水引流过程中丢失大量蛋白质，根据胸（腹）水生化分析，患者每天由胸水导致的蛋白质丢失量为25～46g。对患者进行营养评估，建议能量目标值为25～30kcal/kg/d，蛋白质为0.8～1.0g/kg/d，结合胸水丢失量，患者每天蛋白质的需求量为70～110g，在营养支持3个阶段供给蛋白质分别为42.5g/d、61.7g/d、57.2g/d，不能满足机体需求，入院第12天，复查肝功，白蛋白24.7g/L，总蛋白质52.7g/L，患者低蛋白质血症，血浆白蛋白的降低会加重胸腔积液的产生【13】，综合评估后给予人血白蛋白补充。
乳糜胸患者通常病情较为严重，饮食控制和肠外营养均为主要治疗措施【14】，全肠外营养到中链甘油三酯膳食的营养支持序贯治疗是临床救助重要手段。针对乳糜胸患者的规范营养管理以及营养干预的重要性日益凸显，加强患者教育及管理，严格进行中链甘油三酯膳食的治疗，密切随访，监测病情变化，指导膳食调整，是减轻疾病症状、提高生活质量和得到良好临床结局的重要措施。
参考文献
焦广宇, 蒋卓勤. 临床营养学. 北京: 人民卫生出版社. 2010:168.
Gibbons SM, Ahmed F. Chylothorax diagnosis: can the clinical chemistry laboratory do more. Ann Clin Biochem. 2015;52(1):173-176.
Baiocchi G, Faloppa CC, Araujo RL, et al. Chylous ascites in gynecologic malignancies: cases report and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(4):677-681.
Zhou DX, Zhou HB, Wang Q, et al. The conservative treatment of postoperative chylous ascites after liver cirrhosis. Dig Dis Sci. 2009;54(8):1783-1788.
Han D, Wu X, Li J, et al. Postoperative chylous ascites in patients with gynecologic malignancies. Int J Gynecol Cancer. 2012;22(2):186-190.
赵丙超, 李幼生. 王剑, 等. 富含中链三酰甘油肠内营养联合奥曲肽治疗乳糜性腹水的效果. 肠外与肠内营养. 2013;20(2):93-95.
陶应龙, 范旻, 姚俊英, 等. 胰十二指肠切除术后早期肠内营养对病人营养状态及炎症反应的影响. 中华临床医师杂志. 2011;5(8):2745-2749.
潘武, 蔡沈阳, 杨晨, 等. 胰十二指肠切除术后乳糜漏营养支持的比较研究. 中国临床研究. 2015;28(5):556-558.
Roehr CC, Jung A, Proquitte H, et al. Somatostatin or octreotide as treatment options for chylothorax in young children: a systematic review. Intensive Care Med. 2006;32(5):650-657.
Altuncu E, Akman I, Kiyan G, et al. Report of three cases: congenital chylothorax and treatment modalities. Tunk J Pediatr. 2007;49:418-421.
刘存英, 刘燕萍, 刘晓红. 应用食用中链脂肪配制膳食治疗乳糜腹水1例. 新消化病学杂志. 1997;5(10):676.
张鑫, 庄媛媛. 应用中链三酰甘油膳食治疗子宫内膜癌术后乳糜腹水2例. 肠外与肠内营养. 2016;23(2):124-125.
陈保环, 顾岩. 120例胸腔积液病因分析. 中华全科医学. 2011;9(11):1721-1722.
林维浩, 李杰, 夏浩明, 等. 乳腺癌术后乳糜漏的诊治分析. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2016;10(4):318-320.