王拥军教授｜抗血小板治疗进展：2021 年进入「双抗」时代
急性缺血性脑卒中目前主要的治疗包括静脉溶栓、血管内治疗以及抗血小板治疗，其中抗血小板治疗是缺血性脑卒中的治疗重点之一，特别是对于高危非致残卒中的「双抗」治疗是临床医生关注和讨论的重点。
2021 年 9 月 24 日，在广东省珠海市举行的中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议，北京天坛医院院长王拥军教授分享了缺血性卒中「双抗」治疗的进展与挑战。
1. CHANCE 研究启动于双抗治疗的困境之时
1997～2013 年 3 个大型研究（MATCH，PRoFESS，SPS3）以「双抗」并不优于单药治疗而告终。 直至 2013 年 CHANCE 研究开启了双抗新时代。
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2. CHANCE 研究引出的两个问题
（1）适用人群：
阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗高危非致残缺血性脑卒中有效人群为中国人；
POINT 实验证明上述双抗治疗高加索人也有效。
（2）联合药物：
除了阿司匹林联合氯吡格雷双抗有效，阿司匹林联合其他抗血小板是否有效？
THALES 实验说明阿司匹林联合替格瑞洛双抗治疗轻型非致残卒中出血风险较高。
表 1. CHANCE、POINT、THALES 研究对比
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3. 2021 年进入「双抗」时代，「双抗」治疗得到国内外认可
看看美国指南怎么说？
对于近期轻微卒中（NIHSS 评分 ≤3）非心源性栓塞性缺血性卒中或高危 TIA（ABCD2 评分 ≥ 4），应尽早开始（理想情况下在症状出现后 12～24 小时内，至少在出现后 7 天内）并持续应用 DAPT (阿司匹林 + 氯吡格雷）21 至 90 天，然后单抗治疗，以降低复发性缺血性卒中的风险。（A 级证据；1 级推荐）
对于近期（＜ 24 小时）轻度至中度卒中（NIHSS 评分 ≤ 5 分）、高危 TIA（ABCD2 ≥ 6 分）或有症状的颅内或颅外动脉狭窄 ≥ 30% 的患者，应用DAPT （替格瑞洛 + 阿司匹林）30 天可降低 30 天复发性卒中的风险，但也可能增加严重出血事件的风险，包括 ICH。（B 级证据；2 b 推荐）。
2021 欧洲指南对于「双抗」有何要求？
对于 24 小时内发生非心源性栓塞性轻型缺血性脑卒中 NIHSS 评分 ≤ 3 或 ABCD2 评分 ≥ 4 以上的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷进行 21 天的双重抗血小板治疗，然后单抗治疗。（证据质量：高；推荐强度：强）
对于 24 小时内患有非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分 ≤ 5 分）或高危 TIA（ABCD2 ≥ 6 分或其它高危特征）的患者，建议阿司匹林 + 替格瑞洛双联抗血小板治疗 30 天，然后单抗治疗。（证据质量：中；推荐强度：弱）
4. 「双抗」治疗还需要解决的问题是什么？
氯吡格雷的耐药基因问题：中国人群中有 58.8% 是 CYP2C19（LOF）等位基因的携带者，也就是说，一半以上的中国人口服氯吡格雷的药物疗效可能下降至少 20%。
于是，王拥军教授团队继续启动了 CHANCE 2 研究，以探究更适合中亚人群的双抗治疗药物。值得提出的是，研究团队将氯吡格雷基因检测时间由 8 个小时缩短到 1 个小时，这将为研究以及后续临床应用提供极大便利。我们共同期待研究结果发布。
CHANCE 2 研究方案设计
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5. 仍有 9% 的残余复发风险，原因是什么？
研究结果表明，女性、家族史、IL-6 的升高、颅内动脉狭窄是四个引起复发的主要因素。女性和家族史是不可改变的，因此炎症指标的升高是我们需要解决的问题，为此现阶段启动了 CHANCE 3 的方案，解决残余复发风险。
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我国目前仍然是卒中高复发率的国家，中国卒中防治工作仍面临挑战。感谢王拥军团队为此做出的努力，希望在未来可以看到更多突破性的研究成果，为临床诊治提供依据。
本文由张群英根据王拥军教授会上发言整理
排版 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
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