Epsilon 波（Epsilon wave）是 1977 年 Fontaine 在 致心律失常性右心室心肌病（ARVC/D）患者的心电 图发现并命名的一个波。该波位于 QRS 波群之后， 振幅低，但能持续几十毫秒，是由于部分右心室心 肌细胞除极较晚而形成。
本文就 Epsilon 波的心电 图特征与研究进展作一介绍。ARVC/D 是一种心肌逐渐被纤维或纤维脂肪 组织所取代的心肌疾病，主要表现为室性心律失 常、猝死和心力衰竭。Epsilon 波产生机制是由于右 心室部分心肌组织被脂肪浸润，形成脂肪组织包绕 的岛样有活性的心肌细胞，导致其延迟除极所致， 多数表现为向上的小棘波或振荡波。Epsilon 波在V1、V2 最为明显且持续时间长，有时 V1～V4 均可记 录到，少数患者几乎在所有的 12 导联上均可出现。Epsilon 波又称后激电位（post excatation potential）或 右心室晚电位（right ventricular later potential）。应当 注意其与左心室晚电位的区别，左心室晚电位是左 心室部分缺血细胞延迟除极产生的，但其数量较少，形成的电位微弱并淹没在同级噪音之中。常规 体表心电图记录不到，需用信号平均法或心内膜、 心外膜标测后方可记录到该电位。根据欧洲心律失常学会 2009 年会报道，新的 ARVC/D 心电图诊断标准如下：（1）主要条件：右胸导联 T 波倒置 （V1～V3），或 14 岁以上，不伴右束支传导阻滞， QRS 时间 ≥120ms。（2）次要条件：V1 和 V2 T 波倒 置（14 岁以上，不伴右束支传导阻滞），或 V4～V6 T 波倒置；V1～V4 T 波倒置（14 岁以上，伴有完全性 右束支传导阻滞）。（1）主要条件：右胸导联（V1～ V3）Epsilon 波（在 QRS 波群终末至 T 波之间诱发出 低电位信号），典型图例见图 1、2。
图1 ARVC/D 表现Epsilon 波（小棘样波）的心电图。患者男性，59 岁。反复发作性心悸8 年，双下肢水肿6 个月。临床诊断：ARVC/D，心功能Ⅲ级。
超声心动图提示：
（1 ）右心房、右心室明显增大，左心房、左心室增大；
（2 ）右心室壁动度差，右心室收缩功能较差；
（3 ）三尖瓣关闭不全，重度反流。
心电图提示：窦性心律，心电轴右偏，QRS 时间增宽，其形态在V1～V3呈rsr′型，r 波后ST段前可见一尖锐向上持续60ms 的小棘样波，结合临床考虑为Epsilon 波；T 波在多导联倒置，Q-T间期延长达0.56s，有肢体导联低电压。
图2 ARVC/D 表现Epsilon 波（r 波下降支切迹）的心电图。
患者女性，43 岁，因“反复发作性心悸2 年，双下肢水肿1 年，劳力性气促1 个月余”就诊。患者反复发作性心悸，突发突止，每次持续20～30min，伴头昏、乏力、出冷汗，晕厥1 次，多次到当地医院就诊，血压未测及，当时心电图示宽QRS 波群心动过速，心率200 次/min 以上，静脉推注心律平可终止心动过速。
超声心动图提示右心房（53.8mm）增大、右心室（49mm×53mm）增大；右心室壁厚6.3mm，右心室壁收缩力差。临床诊断：ARVC/D。
心电图提示窦性心律，右心房肥大，QRS 形态在V1～V5呈R 或r 型，r 波下降支有明显切迹，结合临床考虑为Epsilon 波；T 波在V1～V4倒置。
（2）次要条件：标 准心电图无 QRS 波群增宽，QRS 时间＜110ms 情 况下，信号平均心电图至少 1 / 3 参数显示出晚电 位：QRS 波群滤过时间≥114ms，＜40μV QRS 波群 终末时间（LAS）≥38 ms，终末 40ms 均方根电压≤ 20μV，测量 V1 或 V2 或 V3 QRS 波群末端包括 R 波 初始，QRS 终末激动时间≥55ms，无完全性左束支 传导阻滞。（1）主要条件：持续性或非持续性 左束支传导阻滞型室性心动过速，伴心电轴向上 （Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS 波群负向或不确定，aVL 正向）。（2）次要条件：持续性或非持续性右心室流出道型 室性心动过速，左束支传导阻滞型室性心动过速， 伴心电轴向下（Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS 波群正向或不确 定，aVL 负向），或心电轴不明确，动态心电图显示 室性期前收缩＞500 个 /24h。典型图例见图 3、4。
图3 ARVC/D 表现Epsilon 波（呈rsr′型）及室性期前收缩的心电图。患者男性，69 岁。反复心悸20余年，加重伴胸闷1d。
超声心动图提示：右心房增大，右心室明显增大；二尖瓣稍增厚，轻度反流。临床诊断：ARVC/D，冠心病，不稳定心绞痛，频发多源室性期前收缩。
心电图提示：窦性心律，心电轴右偏，室性期前收缩（可能起源于右心室三尖瓣环间隔附近），V3 r 波后ST 段前可见一向上持续的小棘样波（箭头示），结合临床考虑为Epsilon 波，ST-T改变。
图4 ARVC/D 表现Epsilon 波（呈m 型）、并出现阵发性室性心动过速的心电图。患者女性，50 岁。临床诊断：恶性心律失常，ARVC/D。
超声心动图提示右心房、右心室明显增大；右心室流出道明显增宽；右心室心肌变薄，动度减弱，右心室收缩功能减低，舒张功能减退。
A.入院前在急诊科记录的心电图。心电图提示：窦性心律，阵发性室性心动过速（可能起源右心室底部近心尖略靠游离壁）。
B.入院后记录的心电图。心电图提示窦性心律，心电轴右偏，提示右心房肥大，右心室肥大，V1呈m型（箭头示），提示Epsilon波，T波改变。
将右上肢导 联电极放在胸骨柄处作为阴极，左上肢导联电极放 在剑突处作为阳极，另将左下肢导联电极放在原胸 导联 V4 水平，是为记录 Epsilon 波而提出的，但该 记录系统也能将心房电位（P 波）放大，使 P 波更易 被发现，房室脱节的情况更易诊断，可用于室性心 动过速的心电图诊断，也可用于其他房性心律失常 的诊断及鉴别诊断。业已证实，ARVC/D 为具有家族遗传倾向的原 发性心肌疾病，临床上相对少见，多发生于青年人和运动员，为运动性猝死的常见病因，多数患者死 亡时年龄＜40 岁，男性多于女性，绝大多数表现为 外显率不一的常染色体显性遗传。ARVC/D 的诊断 主要依靠超声心动图，可见右心室弥漫性扩张、局 部瘤样扩张，受累右心室壁运动减弱，室壁变薄、变 形、肌小梁排列紊乱。右心室调制束异常、肥大，右 心室功能下降等。但某些病例这些超声心动图征象 不典型，使患者被误诊为特发性心室颤动。Epsilon 波是 ARVC/D 的一个特异性较强的心 电图指标，具有病因学诊断价值，但敏感度较低，常 规心电图的检出率约为 30%左右，Fontaine 双极胸 导联记录，可大大增加 Epsilon 波的检出率，约为75%。Epsilon 波除了见于 ARVC/D 患者心电图外， 在后壁、右心室心肌梗死以及其他右心室受累的疾 病中，也可记录到 Epsilon 波。与右心室流出道室性心律失常（RVOT-VA）的 鉴别：ARVC/D 多数患者会发生室性心律失常，进 而导致猝死，而 RVOT-VA 是一种临床常见的特发 性心律失常，预后通常良好，且射频消融根治成功 率大于 90％，但是两种疾病在发作室性心律失常 时都可呈现左束支传导阻滞型及心电轴向下（V1 类似左束支传导阻滞型，下壁导联主波向上）的心 电图特征。对于一些早期的 ARVC/D 患者，当影像 学未出现明显改变，仅仅出现右心室起源的室性心 律失常，往往容易误诊为 RVOT-VA。有学者的研 究表明：在对 ARVC/D和 RVOT-VA 的鉴别过程中， 当出现左束支传导阻滞和心电轴向下的室性心律 失常发作时，Ⅰ QRS 时间＞125ms，胸导联移行导 联位于 V5 或之后，以及Ⅰ、aVL 出现 QRS 波群切迹 有助于支持 ARVC/D 的诊断。晚近的研究表明，ARVC/D 多见于青年男性， 多因起源于右心室的室性心律失常而就诊。Epsilon 波、QRS 时间（V1 V2 V3）/（V4 V5 V6）≥1.2、终末 激动持续时间（TAD）≥55ms 及碎裂 QRS 波群是 ARVC/D特征性的体表心电图改变，联合上述 4 种 心电图特征，可提高单一指标的敏感度和特异度， 有助于 ARVC/D的筛选和早期诊断。也有学者报告 一例心电图表现为巨大 Epsilon 波，其波幅为 0.3mV，有的甚至达 0.9mV。Adlerr 等认为 Epsilon 波是 ARVC/D的诊断标准之一，但是敏感度不高， 其病例报告如下：运动试验可在无症状患者中诱导 出 Epsilon 波，而这些患者的常规心电图往往无 Epsilon 波，进而有助于诊断，ARVC/D诱导的心电 图对于 ARVC/D诊断具有一定的价值。心脏结节病 由于可导致心肌瘢痕，理论上也可导致右心室延迟 去极化，而出现 Epsilon 波。Khaji 等在一例患者中 发现巨大 Epsilon 波，经过心内膜活检证实为心脏 结节病；因此，Epsilon 波出现并非 ARVC/D特有的现象，可能还需要与心脏结节病相鉴别。Protono- tarios 的研究表明，Epsilon 波检出情况和右心室流 出道直径有关；同时相关研究表明，Epsilon 波与患 者持续室性心动过速发生显著相关，而与心脏性猝 死无明显联系。总之，Epsilon 波是预测猝死风险的心电图标志 波之一，这类患者易发生室性心动过速、心室颤动， 临床应予高度重视，植入型心律转变除颤器（ICD） 是预防器质性心脏病室性心律失常猝死的唯一有效 的治疗方法。
钟杭美
第三军医大学新桥医院
