零起点学针灸第三章诊法笔记-2
一个人光阴，一个人的求索。
第三章诊法的后三讲放在一起记录。（之前的第三章诊法笔记-1 写成本章分为三讲了，看错了，后边还有一页。第三章一共分为四讲。今天记录的是，二按诊，三望诊，四问诊和闻诊）
第二讲，按诊。
按诊，是通过手指按压切循，发现指下存在的各种不同性状的应结，以及患者出现的压痛现象，来判断病变反应的确切部位及性质。
根据多年的临床经验，无疾老师系统的将应结，根据其性状，大体区分为6种：结节，条索，僵硬，柔软，凹陷，压痛。并依次进行了介绍。
一，结节：最为常见的应结形态，尤其多见于四肢的内侧。形状有大有小，质地有软有硬，位置有深有浅，分布有独立个体也有成片出现。
结节从本质上区分：
气结，主要由气滞形成的结节，质地最为柔软，按之如膨大气球，常见于足太阴脾经小腿段。
湿结，由湿气凝聚而成，质地比气结硬一些，按之如软面团儿，湿结跟气结相比，更成形一些，但二者边界都不太清晰。常见膝关节内侧，足太阴脾经小腿上段，严重时可波及到与脾经相对应的阳经，足阳明胃经的小腿段。
痰结，质地又比湿结硬，按如硅胶，有粘腻的感觉，边界比较清晰。常见于足太阴脾经小腿段。感觉这个脾经还真是倒霉哈。气，湿，痰，虚，全找它。
瘀结，因气血瘀滞而成，多成球状，质地坚硬，按之如豆，容易滑动，常成片存在于上肢内侧，下肢后方。
寒结，因寒所导致的气血凝集。质地最为坚硬，按之坚硬如骨。通常如果患者有长期喜食生冷的习惯。脾经最易产生寒结。
二，条索：本质上可以视为结节的一种特殊形态。细小者如笔芯，粗大者如筷子。常见于两骨之间，以及关节附近肌肉丰厚处。
三，僵硬：以肌肉呈团块状僵硬为特征的应结形态。主要见于肩颈，腰背部，腹部，以及足阳明胃经的小腿段。无疾老师介绍了引起肌肉僵硬的三种大致因素。
一个是精神紧张。人一紧张，肌肉就会用力，长期紧张，长期用力造成了肌肉僵硬。
第二个是劳累过度。经常保持一个姿势工作或者劳动，气血运行不畅，很容易完成肌肉僵硬。所以现在才出现了那么多的养生按摩馆啊，肩颈按摩，全身经络，臀疗，足疗等等。各种推拿层出不穷，为的就是缓解疲劳，努力推动气血运行通畅。
第三种是体内出现脏腑病变。比如一个脏腑长期发生了病变，有可能脏腑附近的躯体肌肉，或者与之相对应的经脉上出现肌肉僵硬。不知道长期肝硬化的患者，足厥阴肝经和足少阳胆经的小腿段会不会出现肌肉僵硬的现象。不过肝不好的人，小腿肚子特别容易抽筋。不知道是因为血无法荣养筋脉所致，还是因为肝不好，从而造成小腿肚的肌肉僵硬到一定程度所致。当然西医也会说，可能是缺钙。
四，柔软：此为身体内脏腑气血不充足的反映。按之柔软无力，如绒毛棉絮。周身均可出现，四肢多见。还是那句话，脾经比较倒霉，厉害了也会捎带着胃经。
五，凹陷：一种是可以直接看到的体表异常凹陷。主要见于足少阴肾经的太溪穴，表示体内精气不足。还有一种是表面看不出来，但是接触后感觉是柔软的凹陷处。这种情况一般不多见。
六，压痛：是一种极为常见的针灸临床现象。压痛可伴结节存在，也可单独存在。无疾老师对压痛的解释是：人体呼救信号。压痛现象不但能反映出触压部位附近的疾病，还能反映出体内相应脏器出现的异常。并引用了《灵枢.九针十二原》的一句话，“五脏有疾也，应出十二原”。
老师也提到了，每个人对疼痛的敏感度不同，个体差异性很大。所以临床还是一定要结合指下触觉的应结，不要过于依赖患者自述的压痛上。
以上是无疾老师介绍的6种身体常见的应结。
接着无疾老师继续讲解了按诊法实施时，按察的思路。
一，循经按察，是从病变脏腑或病变局部出发，循其相关经脉（主要是四肢部）的路径，上下切循，发现应结。
二，分形按察，从纬线角度，在病变部位相应的四肢区域内按循察找应结。与循经按察相比，分形按察的灵活性特征非常突出。
三，局部按压，常用且简明，哪里痛就在哪个局部周围按压，察找应结。此外，躯干常作为内脏疾病的局部按压部位。
最后，无疾老师讲了一下按诊的手法。按诊时常用到拇指，食指和中指，尤其以拇指为最。食指和中指主要用于表层的清浅按循。针对独立应结的按循，往往用到拇指。按压时，须先令拇指方向与肢体方向垂直，沿经络方向上下滑动切循。
另外，针对按诊，老师还提出了诊疗合一的观点。即将诊察发现的异常部位，作为针灸的治疗部位。
第三讲，望诊。
针灸望诊，除了传统中医望诊外，还有一个针灸诊法独具特色的望诊：望络脉。
一般的络脉，是指体表的浅静脉。
异常的络脉，有红色，紫色，黑色。有的小如细针，有的粗如筷子。而且异常的络脉，往往是在某一处出现一小段，无头无尾，也不知道何去何从。有的蜿蜒如丝线，有的怒张似麻团。异常络脉的出现往往表示因为各种原因导致的气血瘀滞。从异常络脉出现的部位，观察络脉异常的情况，对判断病位很有价值。
四，问诊和闻诊。
由于篇幅有限。无疾老师对问诊和闻诊只写了一小段。但并不是不重要。只是跟中医诊法相比，针灸诊法在这两个方面没有特别明显的独特之处。所以不再详述。
最后，老师总结了一句话，针灸体现了一种严重依赖触觉的医学模式。所以，针灸诊法，脉诊和按诊尤为重要。再次强调了，“倾听脉语，凭针达意”的重要性。当然，对于医者，望闻问切都是很重要的，都是对患者病情信息的了解和补充。
第三章诊法，到此记录完毕。此章大概看了两遍，需要记忆的不少，需要体验的更多。
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另外分享一下无疾老师自己的公众号。我也是记了这么多天笔记，刚想起来。