文献推荐 | 肝硬化食管胃底静脉曲张内镜下治疗的临床观察

《胃肠病学和肝病学杂志》

2016年5月第25卷第5期

肝硬化食管胃底静脉曲张内镜下治疗的临床观察

黄艳芳，陈永忠

(郑州大学第一附属医院消化内一科，河南郑州 450052)

摘要：

目的：探讨内镜下套扎序贯硬化剂治疗(endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy，EVLS)及胃底组织胶注射术治疗食管胃底静脉曲张的疗效和安全性。

方法：观察61例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者行EVLS及胃底组织胶注射术后食管胃底静脉曲张变化情况，分析其有效性、安全性及并发症。

结果：经EVLS后，食管静脉曲张完全消失率、基本消失率、改善率分别为27.9%、47.5%及24.6%。胃底经组织胶注射后显效79.3%，有效20.7%。3.4%发生排胶出血。内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)后并发出血率0.9%，内镜下食管静脉硬化注射术(EIS)后并发出血率1.9%。EIS术后食管狭窄发生率3.3%，术后早期进食哽噎感、胸骨后疼痛、恶心、呕吐等轻微不良反应发生率高，短期内均可消除。

结论：EVLS治疗效果显著、安全性高、并发症少、复发率低、依从性较好，胃底静脉曲张行组织胶注射术疗效及安全性好。

关键词：

食管胃底静脉曲张；内镜下套扎序贯硬化剂治疗；内镜下食管静脉曲张套扎术；内镜下食管静脉硬化注射术

文献编号：

DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.012

基金项目：

河南科技厅基础( 112300410029)

食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化失代偿期最常见的严重并发症。无静脉曲张的肝硬化患者1年后、3年后分别有5%、28%发生食管静脉曲张，1年后、3年后又有12%、30%进展为重度食管静脉曲张，一旦出血其6周内死亡率为10%～20%，胃底静脉曲张发生率较食管静脉曲张低，但往往出血迅猛，病死率高达45%[1]，因此，止血及预防食管胃底静脉曲张出血是提高肝硬化失代偿期患者生存率的重要治疗措施。近几年来，内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)已成为食管静脉曲张治疗的一级预防，内镜下胃底静脉曲张治疗方法主要为组织胶注射术。内镜下套扎序贯硬化剂治疗(endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy，EVLS)的疗效及安全性更是近年来研究的热点。本研究收集2011年1月－2014年8月于郑州大学第一附属医院消化科接受EVLS和(或)胃底组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张出血患者的治疗及随访资料，现回顾总结如下。

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 资料与方法 

1.1 一般资料

选取2011年1月－2014年8月活动性出血或近期出血的肝硬化失代偿期患者65例，男48例，女17例，年龄19～86岁，平均年龄(50.57±14.41)岁。其中乙肝肝硬化32例，丙肝肝硬化6例，酒精性肝硬化7例，乙肝并酒精性肝硬化3例;自身免疫性免性肝硬化3例，药物性肝硬化1例，不明原因肝硬化13例;既往行脾切断流术16例，脾切断流并门体分流术4例，脾切断流并贲门周围血管离断术1例。入组病例均为入院后经内镜证实静脉曲张且无其他出血迹象及证据者，食管胃底静脉曲张分级依据2009年中华消化内镜学会指定的消化道静脉曲张记录方法及分级[1]，其中初次入院内镜检查重度食管静脉曲张57例，中度食管静脉曲张8例，其中合并有胃底静脉曲张25例。

1.2 器材

对Olympus电子胃镜，内窥镜用7环结扎器(天津市天医医用生物材料研究有限公司)，聚桂醇(西安天宇公司)，硬化剂注射针(德国MTW Endoskopie)，α-氰基丙烯酸正丁酯(商品名:康派特，北京瞬康生物制剂公司)。

1.3 治疗方案

1.3.1 临床资料的收集：入院后完善相关检查，有活动性出血者给予内科常规药物止血，待病情平稳后行内镜下治疗，或根据病情需要行急诊胃镜下治疗。初次入院内镜下均行套扎治疗，合并胃底静脉曲张者联合胃底组织胶注射术，4周后复查内镜，依据食管静脉曲张程度，重度者仍套扎，直至轻中度者行内镜下食管静脉硬化注射术(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)，以后每3个月复查，依据曲张程度决定套扎环数及硬化剂注射量，直至静脉曲张消失或基本消失，6个月至1年后复查[2]，与末次内镜下治疗时曲张程度对比，评价EVLS效果及胃底组织胶注射效果[3-4]。

1.3.2 方法：术前禁食6～8h，EVL自贲门口，螺旋形向口侧食管套扎，将曲张静脉吸引至透明帽内，橡胶圈结扎透明帽内血管，术后禁食补液24h，注意查看血压、脉搏、大便情况，EIS采用静脉内及静脉旁黏膜内注射，每次注射4～6点，每点注射4～10ml，总量不超过40ml。伴随胃底团状静脉曲张者，先以23G注射针采用“三明治法”预充聚桂醇以防组织胶堵塞管道，适量组织胶快速注射胃底曲张静脉处，再行食管静脉曲张治疗。

1.4 疗效判定标准及随访

食管静脉曲张完全消失：内镜下完全看不到曲张的食管静脉;基本消失:内镜下仍可见食管残留的细小血管;改善:食管静脉曲张直径较之前减轻和红色征消失但达不到以上标准。胃底显效:胃底静脉曲张团状变为条索状并缩小超过50%;胃底有效:胃底静脉曲张静脉团缩小但是不足50%。统计患者经序贯治疗及胃底组织胶注射术后食管胃底静脉曲张程度、并发症及6个月至1年后静脉曲张复发率及再出血率。

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   结果   

2.1 入组情况

患者为近期出血或活动性出血经药物治疗稳定24h内者，首次内镜治疗后72h内止血成功率为100%，其中2例分别于术后第5天和术后第22天呕血行介入栓塞而退出序贯治疗组，1例行2次套扎术后食管静脉曲张稍缓解但于第2次套扎术后第2天呕血行经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)而退出序贯治疗组，1例套扎2次后失访，剩余61例行序贯治疗，年龄19～86岁，平均年龄(50.57±14.41)岁。

2.2 治疗效果

经序贯治疗后，完全消失、基本消失及改善分别为17例(27.9%)、9例(47.5%)及15例(24.6%)，2疗程分别为(16.647±9.061)月、(9.517±4.910)月及(9.733±6.913)月，套扎环数分别为(19.941±7.989)环、(18.690±5.700)环及(17.000±7.866)环，硬化剂量分别为(44.294±32.913)ml、(32.966±19.984)ml及(33.529±19.137)ml。

2.3 改善组情况

改善组食管静脉曲张平均直径减少(0.153±0.120)cm，红色征消失率为67%。

2.4 早期轻微不良反应

本次收集病例序贯治疗共套扎111次，85%患者出现不同程度的恶心、呕吐、胸骨后疼痛、发热等不良反应;行硬化剂注射术105次，约42%患者出现不同程度的发热、恶心、呕吐等不良反应，经内科对症处理或观察后均好转。

2.5 术后严重并发症

行套扎治疗过程中2次(1.8%)术后再出血，行硬化剂注射过程中2次(1.9%)术后再出血，2例(3.3%)患者行硬化剂注射后出现食管狭窄。

2.6 胃底治疗情况

25例于首次胃镜治疗时发现胃底团状静脉曲张，4例于食管静脉曲张内镜治疗过程中发生胃底静脉曲张而行组织胶注射，无患者出现栓塞，1例(3.4%，1/29)胃底排胶形成溃疡出血，经3～6个月复查胃镜，显效23例(79.3%)，有效6例(20.7%)。所有患者均仅行组织胶注射术1次。

2.7 院外再出血情况

本次序贯治疗过程中9例(14.8%)发生院外再出血，其中5例重度食管静脉曲张破裂出血，2例中度食管静脉曲张破裂出血，1例胃底排胶形成溃疡出血，1例十二指肠水平段异位曲张静脉破裂出血。除1例经药物止血控制不佳行脾栓塞术止血外，其余均药物治疗稳定后行内镜下止血成功。

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 讨论 

目前国内治疗食管胃底静脉曲张主要有药物保守治疗、TIPS、外科手术及内镜下治疗。药物治疗通常作用有限，为其他进一步治疗创造时机。TIPS术后肝性脑病发生率为25%～45%，这一较高发生率无疑限制了其临床大范围应用。外科手术常见为脾脏切除术(或联合贲门周围血管离断)，易引起门静脉血栓，成为TIPS的阻碍，影响EVL的治疗效果。由此可见，内镜治疗为目前不影响其他治疗措施、重复性高而较为认可的治疗方式。内镜下治疗食管胃底静脉曲张主要有EVL、EIS及胃底组织胶注射术。对于食管静脉曲张，EVL和EIS各有优缺点，EVL通过直接套扎曲张静脉阻断血流达到闭塞曲张静脉的目的，从而减轻及消除静脉曲张的作用，术后给予抑酸、促进溃疡愈合药物，溃疡发生率较低，相对安全。国内外指南推荐作为急性静脉曲张出血及预防再出血的首选治疗方案[5-6]，EVL后近期效果显著，但曲张易反复而使远期疗效较差[7]。EIS通过注入硬化剂到食管静脉曲张血管内及黏膜周围即消除曲张静脉又闭塞其交通支，近期及远期疗效均较高，复发率较低[8]，但存在食管溃疡出血、食管狭窄、食管穿孔、异位栓塞、胸腔积液等严重并发症[9]。

针对食管静脉曲张，本研究采用EVLS取得较好的疗效，可能与以下因素有关:(1)经食管静脉曲张套扎，闭塞较粗大的血管，经硬化剂注射消除相对较细静脉且可闭塞其交通支，二者结合效果更显著;(2)避免重复套扎形成的食管静脉曲张反复;(3)降低了大剂量硬化剂注射形成的食管狭窄发生率及出血率;(4)序贯治疗依据静脉曲张程度合理安排，治疗间期，患者依从性好;套扎及硬化剂常见并发症均为出血，少见为套扎术后食管狭窄、穿孔及EIS后胸腔积液、穿孔、纵隔炎、溶血反应、异位栓塞等严重并发症[1]，本研究未出现可能与样本量较少有关。

针对胃底静脉曲张，本研究采用组织胶注射术，通过进入血管腔迅速固化而封堵曲张静脉，操作方便，显效率为79.3%，有效率为20.7%，治疗效果较好，1例因排胶形成溃疡出血，经质子泵抑制剂及黏膜保护剂治疗1个月后溃疡愈合，排胶出血为胃底组织胶注射常见并发症，术后较长时间口服质子泵抑制剂及黏膜保护剂至关重要，组织胶术后并发症还可见异位栓塞及局部黏膜坏死，本研究未见可能与样本量较少有关。

本研究中食管静脉曲张需经反复套扎及硬化剂注射术才能取得较好治疗效果，而单次胃底组织胶注射术往往便可达到治疗效果，这可能与胃底曲张静脉多孤立成团块状、交通支较少而食管静脉曲张走形较长、交通支丰富有关。院外总体再出血率(16.4%)较高，其中50%为重度食管静脉曲张出血，应重视重度静脉曲张患者的定期巩固治疗，中度食管静脉曲张出血可能与门脉高压较高关系密切，曲张程度改善并不表明无出血可能，应加强警惕及继续巩固治疗。1例为异位小肠静脉曲张出血，提示当内镜下食管胃底静脉曲张与出血量明显不符时应警惕异位曲张出血可能，李楠等[10]从99783名内镜检查者中检查0.06%的异位静脉曲张，其中门脉高压所致异位曲张占81.3%，而十二指肠为最好发部位。

由此可见，EVLS疗效显著、安全性高、复发率低，随静脉曲张缓解程度适当延长复查时间，患者依从性良好，组织胶注射胃底静脉曲张效果及安全性好。

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