文献推荐 | 经内镜三明治法联合注射聚桂醇及组织胶治疗胃静脉曲张
《山东医学高等专科学校学报》
2016年38卷
经内镜三明治法联合注射聚桂醇及组织胶治疗胃静脉曲张
【(沂水中心医院消化科,山东沂水 276400)】
摘要:
目的:探讨聚桂醇联合组织胶三明治法注射治疗胃静脉曲张的疗效,分析曲张静脉复发的相关危险因素。
方法:选择沂水中心医院2012年6月至2014年9月收治肝硬化合并胃静脉曲张出血患者65例,随机分为3组,分别行血管内注射聚桂醇、组织胶及二者三明治法联合注射,观察治疗过程中的即时出血率,随访观察有效率,记录复发率,分析复发的相关危险因素。
结果:组织胶注射剂及三明治法联合注射的安全性高,治疗过程无出血患者,三组治疗有效率均较高,分别为94.4%、89.5%和93.1%,各组之间无明显差异性,联合治疗组复发率为14.3%,较其他两组明显降低,单因素分析显示,肝功能分级与静脉曲张复发有关,肝功能越差,复发率越高。
结论:聚桂醇联合组织胶三明治法联合注射治疗可明显降低复发率,肝功能Child-Pugh分级是静脉曲张复发的危险因素。
关键词:
胃静脉曲张;聚桂醇;组织胶;三明治法
文献编号:
doi:10.3969/j.issn.1674-0947.2016.06.012
胃静脉曲张大约10%～70%患者会发生消化道出血,首次出血死亡率 为14.5%[1],且治疗后再出血率高,预后较差[2]。国内多项临床研究证实,内镜下注射单独组织胶或聚桂醇治疗 GV 不仅可控制急性活动性 出 血,还可使曲张静脉消失,防止再出血,目前被认为是治疗 GV 出血的一线治疗方案[3],但内镜下治疗术中、术后并发症多。同时曲张静脉容易复发,复发的相关影响因素尚未见报道,本研究通过三明治法联合注射聚桂醇及组织胶治疗胃静脉曲张,取得较好疗效,明显降低复发率,并通过单因素分析影响复发的相关因素。
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资料与方法
1.1 病例资料
选择沂水中心医院2012年6月至2014年9月收 治肝硬化合并胃静脉曲张初次出血患者65例,其中肝炎后肝硬化患者56例,酒精性肝硬化8例,自身免疫性肝硬化1例,47例合并食管静脉曲张。患者中男性42例、女性23例,年龄25～72 岁,平均(47.4±10.5)岁。所有患者肝功能child-Pugh分级 B、C级,有活动性出血或近期胃静脉曲张破裂出血或伴有红色征阳性的胃静脉曲张,随机分为单纯聚桂醇注射治疗组(18例)、葡萄糖-组织胶-葡萄糖三明治夹心法注射治疗组(19例)及聚桂醇-组织胶-聚桂醇三明治夹心法注射治疗组(28例),各组之间年龄、性别、肝功能 Child-Pugh分级、内镜下注射点数之间比较无明显差异,具有可比性(见表1)。
1.2 仪器设备
电子胃镜(OlympusGIF260 O- lympus公司);组织黏合剂剂(0.5ml/支,北京康派特公司,北京);硬化剂为国产聚桂醇注射液(10ml/ 支,陕西天宇制药);一次性注射针(德国麦德沃克公司,德国)。
1.3 治疗
1.3.1 术前准备 充分完善检查,评价肝脏功能、术前告知病人及家属手术风险,签署治疗知情同意书,病人禁食、水,备三腔二囊管,心肺复苏相关设备,备血充足。
1.3.2 操作方法 单纯聚桂醇注射治疗组注射聚桂醇2～10ml不等,至血管变硬,呈灰白色。单纯组织胶注射采用传统三明治夹心法,在直视下将用葡萄糖注射液冲洗过的内镜注射针直接插入曲张静脉内,注入葡萄糖2ml、组织粘合剂1ml,随后再注入葡萄糖2ml。注射完成拔出针芯后外套管压迫2～3min,无明显出血,松开外套管。根据管直径大小可以进行多次注射。联合注射治疗的方法同上,采用“三明治法”快速推注聚桂醇5ml、组织胶1 ～2ml,最后聚桂醇5ml,并根据血管变硬情况行多点注射。
1.3.3 术后处理 术后严格卧床休息,常规禁食24d,给予奥美拉唑静滴抑酸及奥曲肽持续泵入降门脉压1～2d,视病情给足能量补液治疗。内镜术后严格护理,患者住院期间流质饮食。
1.4 疗效判断及随访
治疗过程中拔针时即时出血发生率,术后随访时间9～20个月,分别于治疗后1、3、6个月复查内镜,后每隔3个月复查胃镜。1个月后胃镜检查观察曲张静脉改善有效率:①显效:曲张静脉由重度变为轻度或消失,曲张静脉由团块或结节状变为索状,缩小>50%或消失;②有效:曲张静脉由重度变为中度,或曲张静脉缩小但不足50%,总有效率=显效率+有效率。随访期内详细记录曲张静脉复发时间。
1.5 统计学处理
采用SAS9.1.3软件进行统计学分析,计数资料采用百分数表示,比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
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结 果
2.1 治疗安全性分析
在单纯组织胶注射治疗组及联合治疗组治疗过程中均无出血出现,聚桂醇治疗组有3例治疗过程中出血,采用三腔二囊管压迫止血,无死亡病例。
2.2 静脉曲张治疗的有效率、复发率
三组之间的治疗有效率分别为94.4%、89.5%、93.1%,三组之间比较无差异性,随访期内静脉曲张复发率分别为44.4%、47.4%、14.3%,联合治疗组明显低于其他两组,单纯聚桂醇及组织胶注射治疗组之间无明显差异。见表2。
2.3 单因素分析
单因素分析结果,静脉曲张复发与肝功能 Child-pugh分级有关,与性别、年龄、是否合并食管静脉曲张、门静脉宽度无关,见表3。
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讨 论
胃静脉曲张(gastricvarices,GV)在 门 脉 高 压患者中发生率 为 5%～33%[4],是消化道出血的主要原因[5]。由于胃底静脉曲张存在多条交通支及曲张静脉团较大,内镜下曲张静脉套扎术对胃底静脉曲张出血效果差。内镜下曲张静脉内组织胶注射或硬化剂注射成为近年来治疗胃底静脉曲张出血的一线疗法,即时止血率85%～100%[6]。组织胶具有很强的吸电性,在微量阴离子的存在下,瞬间产生聚合反应生成链状化合物,产生较强的胶接强度,与组织液、血液接触后立即固化。组织粘合剂接触血液3～5s即形成固体,堵塞血管后与血管完全隔离开,从而闭塞血管,操作过程中出血风险小,同时保持视野清晰,操作安全性高。在研究中,两组注射组织胶患者,治疗过程无出血,在注射聚桂醇组有3例患者出现即时出血,考虑与聚桂醇凝固时间相对较长有关。
胃底静脉注入组织黏合剂后可有效阻断血流,使原来比较粗大的曲张静脉因压力降低而变细,有效减少再出血的可能。但组织黏合剂不会引起局部炎性反应和继发的纤维化,从而不能阻止产生新的曲张静脉;且在注射组织粘合剂2周后出现排胶,如果排胶发生在静脉腔未完全闭塞前,可导致再出血[7]。静脉内注射聚桂醇后发生化学性炎性反应,2周后肉芽组织逐渐取代血栓,3个月后肉芽组织逐渐机化,静脉周围黏膜凝固性坏死形成纤维化,增强静脉的覆盖层,从而防止曲张静脉破裂出血。同时可以消除已经出现的曲张静脉,降低曲张静脉的复发率,延长复发时间,减少再次出血的机率。在本研究中,最长的随访20个月,联合治疗组4例患者出现曲张静脉复发,明显低于其他两组。
Child-Pugh分级在临床上除用来预测患者的预后外,还可预测食管胃曲张静脉发生破裂出血的风险[8]。Ben-eta[9]等认为 ChildC级是再出血患者病死的独立危险因素,PedroMonsanto等对静脉曲张治疗后平均随访19个月,35%患者再发出血,大部分合并食管静脉曲张[10],治疗再出血率与肝功能Child-Pugh 分级有关[11],ChildC 级再出血率明显增高。在本组患者中,治疗后曲张静脉的复发与肝功能 Child-Pugh有关,评分越高,复发率越高;与年龄、性别、门静脉宽度及是否合并食管静脉曲张无明显相关性。本研究结果提示,三明治法联合注射聚桂醇及组织胶可有效治疗胃静脉曲张,并延长曲张静脉复发时间,值得在临床广泛推广应用。
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