颈部淋巴结结核1例

1       病例资料

患者女，43岁，发现右颈部肿物2月余。患者无意间发现右侧颈部多个大小不等肿物，初如拇指大小，无压痛，无声音嘶哑，无咽痛、无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无贫乏、无力等。病后未予特殊处理。肿物缓慢增大，如荔枝大小。胸部平片检查未见异常，颈部CT示：右侧颈部见多个大小不一结节状影，最大者直径约8mm，边界较清，呈簇分布或呈串珠状，CT值约36HU，增强扫描，病灶呈环状强化及结节状强化，未见融合改变。气管居中，管腔无狭窄，无受压或移位。考虑淋巴结来源，淋巴结炎可能性大。局麻下右胸锁乳突肌表面约平环状软骨沿皮纹做长约4cm切口，切开皮肤、皮下组织，切开颈阔肌，钝性分离胸锁乳突肌，用拉钩将颈阔肌拉起，钝性分离肿物，将肿物完全切除。大体病理：右胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌间及右锁骨上三角区各有10余个直径0.5-1cm类圆形肿物，串珠状，包膜完整，质实，鱼肉色。病理组织学示：颈部淋巴结结核。

颈部淋巴结结核是一种较为常见的肺外结核感染，来源途径考虑肺部或纵膈淋巴结结核向颈部蔓延或者皮肤、粘膜接种等播散所致，在青年患者，结核菌可以通过龋齿和扁桃体侵入体内，临床上主要以颈部包块为首发症状，局部出现冷脓肿，无明显全身症状。

颈部解剖结构复杂，血管丰富，单纯CT平扫难以区分血管和淋巴结断面，因此，颈部CT检查常规进行增强扫描及多种后处理重建，这样对病变显示更清楚和定位更准确，为颈部淋巴结结核的诊治提供了重要的影像学依据。本例颈部淋巴结结核主要影像学表现：沿淋巴结走形方向分布单个或多个淋巴结，大小不等，无融合趋势，由于结核干酪性坏死，增强扫描呈环状或花环状、成串强化，与周围组织间隙较清，未见冷性脓肿。诊断上常与淋巴结炎、淋巴结瘤、转移性淋巴结肿大鉴别。淋巴结炎感染症状较为明显，局部软组织红肿，多个增大结节影呈结节状强化，结节中心无干酪性坏死表现，本例在术前影像学改变认识不足，导致误诊。淋巴瘤为系统性疾病，除了颈部淋巴结增大外，全身其他部位也可出现肿大淋巴结，诊断上注意排除，增强扫描上淋巴瘤一般轻度强化为主；转移瘤常来源于喉癌、甲状腺癌、鼻咽癌及肺癌等，诊断上注意结合有无原发肿瘤病史，颈部转移性淋巴结肿大可以表现为多个淋巴结融合，分界不清，出现坏死表现为环状及厚壁状强化，而淋巴结结核无融合趋势，增强扫描能够显示淋巴结的分界，这一点可以作为两者的重要鉴别点。影像学上根据淋巴结中心液化坏死情况，CT可以初步判断病变的早期、中期及晚期改变，早期病变淋巴结强化均匀，边界较清，病变与周围组织间隙清晰，而中晚期病变，由于干酪性坏死及病变破溃，淋巴结出现厚环或厚壁强化及周围脓肿形成，病变与周围组织结构分界不清，这一期的表现容易导致鉴别诊断难度增大。

广西崇左市天等县人民医院放射科韦红星（副主任医师）