癌痛用吗啡，便秘有妙招
上海市第六人民医院药剂科
唐瑾
癌痛是癌症患者最常见的症状之一。严重的爆发痛，与活动或体位相关的持续性疼痛，还有给药末期可能出现的难以忍受的疼痛，都会对患者的身体和精神造成巨大的伤害，甚至使患者动摇坚持活下去的意念。因此对于癌症患者来说，有效、有力的镇痛干预，可以帮助他们有质量、有尊严、有信心的继续与病魔抗争，而阿片类镇痛药物——吗啡就显得尤为重要了。
吗啡镇痛的用药剂量有较大的个体差异，少数患者止痛时需要较大剂量。吗啡口服给药无剂量极限性（无天花板效应）。目前，临床常规用药剂量是分次口服60-3000mg/日。吗啡可以缓解不断进展的癌性疼痛，但其最常见的不良反应是胃肠道反应，表现为烧心、厌食、消化不良、胃食管反流、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘等。
便秘是阿片类药物中最棘手的不良反应，属于功能性障碍便秘。
发生吗啡便秘的作用机制：
1、吗啡通过中枢抑制作用，减弱便意，导致排便反射不敏感，排便次数减少。
2、吗啡作用于胃肠道的u-阿片受体，使胃肠道腺体分泌减少，导致粪便干结难出。
3、吗啡升高胃肠道平滑肌张力，使胃肠道蠕动减弱，排空延迟，导致排便费力、不尽。
功能性障碍便秘在服用吗啡初期即可出现，患者不会随着治疗时间的延长而对吗啡便秘产生耐受，且会进行性加重导致顽固便秘甚至肠梗阻。由于吗啡所致的功能性障碍便秘会明显降低患者的生活质量和对药物治疗的依从性，因此改善生活方式和药物干预是治疗吗啡便秘的两大对策。
1、饮食护理：增加水分和纤维素的摄入，推荐每日至少饮水1~2升，每日膳食纤维25~35g，可多吃些豆芽、海带、萝卜、菠菜、地瓜和玉米等。
2、排便习惯：结肠活动在晨起和餐后2小时最为活跃，无论有无便意，都应在晨起和餐后尝试排便，以增加肛门括约肌力量。排便时需集中注意力，避免干扰。
3、适度运动：在病情许可的情况下，可尝试进行快走、散步、做健身操等运动。
欧洲姑息治疗学会推荐泻药是预防吗啡便秘的首选治疗药物，包括刺激性泻药、渗透性泻药、大便软化剂。
1、刺激性泻药：此类药物主要作用于大肠，通过刺激大肠壁，促进肠道蠕动从而导泻。代表药物有大黄、番泻叶、芦荟、蓖麻油、比沙可啶片等。
2、渗透性泻药：此类药物主要作用于小肠，使小肠内渗透压增高，阻止小肠重吸收水分从而导泻。代表药物有乳果糖、聚乙二醇、甘露醇、山梨醇等。
3、大便软化剂：此类药物可减少粪便表面张力，使粪便松软、润湿从而导泻。代表药物有开塞露、麻仁软胶囊、多库酯钠等（单一用药无效，一般与其他泻药联用）。
由于许多患者对传统泻药容易产生耐受，并可引起脱水、腹胀和皮炎等不良反应，需避免产期使用刺激性泻药。目前临床使用新兴的便秘药物治疗，包括选择性5-HT4受体激动剂（普芦卡必利—改善肠道动力）、促分泌药（鲁比前列酮—软化粪便、减少其在肠道停留时间；利那洛肽—可使肠液及小肠蠕动增加）、纳洛酮缓释剂（改善肠道功能）、外周μ阿片受体拮抗剂（甲基纳曲酮、奈尔代明）。
在预防和治疗吗啡便秘的同时，值得引起注意的是，需排除一些可能引起或加重便秘的疾病，包括便秘型肠易激综合征、糖尿病、帕金森、肠道肿瘤；药物因素，如使用长春新碱、紫杉醇、卡培他滨等。
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