新型影像学手段在前列腺癌中的应用

影像学检查是前列腺癌（PC）的重要检查部分，目前广泛应用于初始诊断及随访治疗期间，具体使用场景如下：初诊为中度或高风险的局部晚期PC；用于初治后可疑生化复发诊断，指导在疾病早期状态PSA水平较低时治疗的选择，为医疗决策提供必要的信息；随访监测以评估治疗反应及并发症。传统的影像学手段包括超声、CT、核磁等解剖成像技术以及骨扫描、PET/CT、光谱学和加权成像核磁等，而近年来发展起来的新型影像技术（NGI）包括PSMA-PET, 18F-Fluciclovine PET/CT等比常规成像有更高的灵敏度，并且可以更早的检测到肿瘤病变。

癌症复发病灶的早期检测可能会对后续的治疗产生潜在影响，如检测局部复发可以按需制定局部强化解救治疗，检测孤立转移瘤可以指导该病灶局部强化治疗，而检测远处多发性转移瘤可以指导全身治疗的选择。不同的检测手段具有不同的价值，在前列腺内，CT本身的敏感性和特异性较差，特别是在低PSA和低病理级别中受到限制，而多参数MRI对前列腺具有更高的敏感性、特异性和预测价值；对盆腔淋巴结转移的诊断，多参数MRI也比CT更准确；骨转移诊断中，骨扫描在PSA< 10ng/mL的无症状男性中很少呈阳性，而PSMA-PET在中高风险原发性PC中发挥作用。PSMA-PET在原发肿瘤和BCR也有更好的成像表现，但对CRPC诊断不佳。

NGI可以评估应用局部治疗从而改善愈后，以避免不必要的全身治疗，有研究显示寡转移PC的强化靶向治疗可能会延长MFS，而在PSA<0.5 mg/L的疾病进展早期阶段，局部治疗就可以起到很好的效果。在BCR患者中，NGI的评估作用是较为重要的，若为阴性结果，则可以避免不必要的化疗等毒性治疗，而这可以显著提高患者的生活质量，避免不必要的损伤，2020年ASCO报道显示，大约有87%的患者在进行前列腺癌根治后会产生生化复发，数量巨大。

在ARIs应用之前，nmCRPC缺乏有效的治疗手段。如今ARIs已被证明在延缓转移和延长nmCRPC总生存期方面有显著的益处。NGI检测手段在nmCRPC中的应用价值目前尚未有定论，目前来说，综合指南及相关研究，并未提示NGI可以指导nmCRPC的诊疗，而NGI在mCRPC中可以发现转移灶，从而可以更好的指导治疗。

各指南并不建议在nmCRPC中使用NGI

2019年fendler等进行了一项研究，该研究发表与CCR期刊。该项研究的目的为通过PSMA-PET成像明确高危nmCRPC患者的疾病程度以及该组患者系统治疗的效果，研究共纳入六个中心的病例，病人基线特征与SPARTAN, PROSPER, 和 ARAMIS 等研究基本相同。

研究共收集了8825例病人，其中大部分为HSPC，病例过滤筛选后有200名nmCRPC纳入研究。PSMA-PET发现有55%的病人出现远处转移，58%属于PASDT<10月亚组，49%属于GS≥8亚组，转移中39%为盆腔外淋巴结，24%转移到骨，6%转移到内脏器官。检出率与PSA呈正相关。这项研究说明，在类似的SPARTAN, PROSPER, 和 ARAMIS 等研究中，大部分病人其实已经出现远处转移，且能够在抗雄激素治疗中获益。

通过多因素相关性分析，远处转移相关影响因素有以下几点：行PSMA-PET检查时PSA ≥5.5 ng/mL，病理学确诊的局部淋巴结受累，初始放射治疗和根治性前列腺切除术和挽救性放射治疗。

小结：对于PC的早期诊断，如BCR和新诊断的高危PC ，NGI有良好的作用，其检查结果反馈后可以强化局部治疗达到更好的治疗效果；对于CRPC患者，NGI检查对系统性抗雄激素治疗影响并不大；对于nmCRPC患者，建议选择传统的检查手段，指南及研究等并不建议选择NGI；目前尚没有证据支持通过PSMA-PET检测有远处转移的患者可以不做ARIs。

参考文献：

1）Trabulsi EJ et al. ASCO Guideline Summary, 2020

2）Ekmekcioglu O et al. The Journal of Nuclear Medicine ,2019

3）Fendler WP et al. clinical cancer research,2019

4）NCCN guideline 2020, EAU guideline 2020, ASCO guideline 2020