十二指肠乳头括约肌预切开术|ERCP内镜逆行胰胆管造影
十二指肠乳头括约肌预切开术
本文原著者：
Sujievvan Chandran
澳洲皇家内科医学院荣誉院士
本文译者：曾伟 罗辉
ERCP的首要步骤是完成目标管道深插管，多为胆管插管。即便是首要步骤，对于经验丰富的内镜医师而言仍具有挑战性。胆管深插管成功是完成任何ERCP诊断及治疗的必备条件。随着技术发展，CT、MRCP和EUS能够精确判断和定位胆胰管病变，使得诊断性ERCP的运用受限。目前诊新性ERCP仅限于SOD测压、胆胰管病理取样及胆管镜/胰管镜检查，但这些操作都需要首先完成深插管。
专家的插管成功率为90%~95%，因此胆管深插管的失败率为5%~10%。在初次胆管深插管失败的情况下，需要替代方法。1980年，Siegel首次提出使用针状刀进行括约肌预切开术。预切开技术对于许多内镜医师来说仍具有挑战性，常由专家来操作，因为它比较复杂，而且会增加ERCP相关不良事件的风险。与传统乳头括约肌切开术不同，预切开术通常并非计划之中。因此，掌握预切开的使用技巧和时机是非常重要的。
本章节主要讨论预切开技巧、辅助器械、结果和不良事件。我们还讨论其适应证、禁忌证以及相应的临床研究证据。一些特殊情况将不在本章节中讨论，如对于比罗Ⅱ式吻合术后或胰腺分裂患者，在胰管支架基础上进行预切开(参考第21章和第31章)。
英文原文来自《ERCP》第3版
一、乳头括约肌预切开术的适应证
胆管插管是ERCP的关键步骤之一(参考第14章)，其成功与患者的解剖情况、内镜医师的操作经验、可供选择的附件器械及替代方法(如经皮和EUS引导的胆管入路)有关(参考第32章)。即使是经验丰富的内镜医师也有初次插管失败的可能，这种情况下需要使用替代方法。乳头括约肌预切开术包含多种技巧，早期的研究认为其会增加ERCP术后胰腺炎(PEP)的风险，因此预切开常作为内镜专家的最后招数。但当尝试胆管插管时反复进入胰管，就需要考虑进行乳头括约肌预切开术。因此，适时改变插管方法非常重要。
近年来越来越多的文献指出，早期使用替代方法并不会明显增加不良事件的风险。在壶腹部受到损伤前、导丝反复进入胰管和(或)胰管反复显影时，需要早期使用替代方法。在预切开前，有两种替代办法可供选择。作者经验是，如果选择性胰管插管成功，可以使用双导丝法(DGT)，在胰管内留置导丝并退出导管。然后使用预装导丝的乳头切开刀或造影导管从胰管导丝旁进入并进行胆管插管。胰管内的导丝可以取直壁内段胆管，便于胆管插管。如果双导丝法胆管插管失败，可以放置3Fr或5Fr胰管支架，然后尝试在胰管支架上方进行胆管插管。如果仍未成功，则需使用乳头括约肌预切开术。
标准插管方法失败后，决定是否进行预切开主要取决于以下几个因素，包括ERCP适应证、内镜医师的经验以及是否有其他进入胆管的替代方法(例如，放射介入或EUS技术)。预切开的使用率存在明显差异，据报道为1%~38%。对于困难插管，预切开的初始成功率为70%~90%，因此胆管插管的总体成功率接近100%。
标准插管法失败后，可供选择的替代方法包括:停止手术、择期再次尝试或将患者转诊至更有经验的内镜医师或内镜中心。另外一些技术，如经皮或EUS引导下会师技术也是插管失败后可选择的替代方法。然而，在大多数情况下，乳头括约肌预切开术是优先于其他替代方法的首要选择。预切开需要由经验丰富、熟练掌握该技术的内镜医师进行操作，这点非常重要。如果操作者无相关经验，最好终止操作，寻求他法(框15-1)。
二、预切开附件
具备乳头括约肌预切开术所需附件及设备非常重要。预切开最常用的器械是针状刀，其设计特点为可伸缩刀丝，并且可以通过手柄控制刀丝长度。刀丝通过电外科手术电流对黏膜进行切开，可以通过抬钳器或大钮来控制刀头的切开方向。针状刀头端的刀丝长度可调节(4~7mm)，导管可为单腔、双腔或三腔结构。双腔或三腔结构的优点是可以预装导丝，以便对切开区域进行导丝探插，而不需要更换器械。头端绝缘的针状刀可以保护乳头开口，其功效和安全性与普通针状刀相当，但尚未广泛使用。另一种乳头预切开刀为Erlangen型切开刀，与标准拉式括约肌切开刀相似，切割刀丝长度仅为5mm，导管头端长度小于1mm。
在预切开过程中，使用软头亲水导丝有利于插管。我们建议使用带有脉冲模式的电外科手术单元，内置的微处理器控制产生交替的切割和凝固电流，并可以根据组织电阻变化进行自动调整。这有利于逐步切开，精准控制切割方向、深度和长度。如果遇到术中出血导致的视野模糊，可以使用稀释的肾上腺素溶液(1:20000)冲洗切开部位。
三、预切开技巧
预切开的原理是切开壶腹的十二指肠部分以暴露胆管开口，并实现胆管深插管。传统乳头括约肌切开术的目的是扩大胆管开口以取出结石和置入支架。因此，预切开的目的纯粹是进入胆管，偶为进入胰管(框15-2)。
在进行括约肌预切开前，了解肝胰壶腹部的三维解剖结构非常重要。进入十二指肠壁之前壶腹内部的胆胰管共同段逐渐变细。壶腹部结构包括胆管、胰管，覆盖胆胰管的壶腹括约肌可以控制分泌物的流动。十二指肠黏膜和黏膜下组织覆盖壶腹。进入十二指肠壁的末端胆、胰管有几种解剖形态。最常见的形态是导管汇合形成长约5mm的共同通道进入十二指肠壁。多数情况下，胰管在乳头开口1点位置直行进入壶腹，故插管比较容易(图15-1)。
图15-1 乳头
CBD.胆总管;CC.共同段;PD胰管支架;S.膈膜
胆管在乳头开口11~12点位置平行于十二指肠壁进入壶腹，更为表浅。由于预切开技术为徒手操作，因此必须了解壶腹部的三维解剖结构(框15-3)。
(一)经乳头口预切开
最常用的预切开方法是徒手针刀技术，从乳头开口朝乳头顶部进行切开(图15-2;例15-1和例15-2)。
图15-2针状刀从乳头开口处开始预切开
例 15-1 造瘘术:壶腹部肿瘤
A.原始乳头;
B.胰管支架置入;
C.乳头造瘘术切开黏膜层;
D.胆管开口;
E.脱出的乳头肿瘤;
F.导丝引导插管;
G.胆管和胰管支架置入
例 15-2 从乳头开口上方预切开
A.原始乳头;
B.黏膜切开;
C.暴露的括约肌及胆管开口；
D.导丝引导加插管;
E.导丝引导深插管;
F.插入导管
开始切开前，首先用导管“比划”切开操作，以确保实际切开方向良好(类似于打高尔夫球时的挥杆练习)。切开方向至关重要，而且关乎成败。可以使用抬钳器控制切开方向。Howell建议通过回拉镜身的方法实现可控式、安全切开。针状刀的刀丝长度为4~7mm，但通常我们只露出2~3mm。针尖位于乳头开口上缘，通电后在乳头突起部分切开2~5mm的切口。切开的长度和深度取决于乳头的大小、结构以及十二指肠壁内段乳头的长度。作者建议小幅度、多次、逐步、逐层切开。在切开过程中连续调整针状刀以避免深部热损伤。一旦黏膜被切开，使用导管将切开的黏膜推向两侧以露出括约肌。轻微吸引会凸显括约肌，并可能促进胆汁流出。仔细检查切开部位，寻找胆管表面小结节，通常表现为粉色或褐色结节。收回刀丝，使用导管和(或)导丝轻轻探探插切开区域。需要注意的是，完成深插管前要避免用力探插或注射造影剂，因为黏膜下注射可能会影响后续插管。作者推荐使用亲水导丝探插预切开部位。一旦完成胆管深插管，就可以更换标准括约肌切开刀来完成括约肌切开。如果插管仍不成功且患者状况稳定，可以中止手术，48~72小时后再次尝试插管。那时乳头水肿已经消退，胆管开口更易识别。继续尝试插管的成功率为80%~100%。但根据临床情况，如果胆道引流比较迫切(如严重的胆管炎)，可能需要放置经皮导丝和(或)引流，或经EUS引流(如果可行，可在ERCP术中完成)。
本文来自中文第3版
(二)造瘘术
与其他三级医疗中心一样，作者更倾向于使用针刀造瘘术，尤其是无法置入胰管支架时。当大结石嵌顿在乳头口时，针刀造瘘术也是首选办法。其优点是避免对胰管开口造成热损伤，理论上降低了PEP风险。这项技术也主要适用于壁内段胆管扩张的情况。针刀造瘘后可以向上(从乳头向十二指肠壁方向切开)或向下(从十二指肠壁向乳头方向切开)切开，取决十二指肠乳头的解部结构，造瘘点(图15-3)以及操作者的习惯。
图15-3针状刀从乳头开口上方开始预切开(造瘘术)
作者倾向于在乳头口上方2mm处进行造瘘，然后向上朝横向皱襞进行切开。当选择向下切开时，造瘘点应该位于横向褶皱下方11~12点位置，向下切开至接近乳头口的位置。通过联合控制内镜、大钮、抬钳器来控制切开的深度和方向。向下切开尤其适合小乳头的患者，理论上可以最大程度地减少十二指肠穿孔的风险。当使用针状刀徒手切开时，要避免在11~12点以外的范围内切开，以免引起腹膜后穿孔。术中可以喷洒稀释的肾上腺素溶液(1:20000)进行止血和清理视野。而黏膜下注射肾上腺素盐水会引起解剖结构变形，应尽量避免。
比较各种预切技术的数据非常有限。第一项前瞻性随机研究在103名患者中比较了针刀造瘘术和经乳头口预切开术的效果。虽然两种方法的胆管插管成功率无明显差别(91%vs89%)，但针刀造瘘术的PEP发生率更低(0vs7.59%，P<0.05)。第二项研究为对比三种预切开技术的回顾性研究:针刀造瘘术、徒手经乳头口预切开术以及胰管支架辅助预切开术。虽然三者的插管成功率没有明显差别，但针刀造瘘术的PEP发生率更低(分别为0、6%和3%)。另一项回顾性研究在283名患者中评估了三种预切开策略:经乳头开口预切开术、针刀造瘘术以及经胰管预切开术。虽然三者在插管成功率方面无明显差别，但针刀造瘘的PEP发生率更低(分别为3%、21%和22%)。
(三)头端绝缘的针状刀
来自韩国的研究团队报道了使用头端绝缘的针状刀(Iso-Tome，MTW Endoskopie,Wesel, Germany)进行预切开，可防止在乳头口产生过多电流。研究报道的插管成功率为92%，但轻型 PEP的发生率为20%。来自香港的研究团队报道了使用刀丝头端呈弧形且绝缘的针状刀进行预切开。这种改良针状刀的刀丝头端为弧形并且带有绝缘的玻璃头，以便抬起乳头顶部进行切开。小样本研究表明，其插管成功率100%，无明显不良事件。近期，来自土耳其的研究团队报道了一种混合Iso-Tome针状刀，其头端为球形陶瓷绝缘体，体积比较小。研究中患者被随机分配入标准针状刀或Iso-Tome预切开组，但无论是插管成功率还是不良事件发生率均无显著差异。
(四)短鼻刀预切开术
Sohendra使用短鼻拉式乳头切开刀进行预切开术，短鼻刀使用单根刀丝，刀丝前导管头端长度仅为1mm(图15-4)。
图15-4短鼻式括约肌预切开刀
将短鼻刀头端插入乳头开口，朝11点钟方向切开乳头黏膜，并暴露胆管开口，切开长度约5mm。Binmoeller等报道使用短鼻刀后，首次ERCP的插管成功率为91%，再次操作的插管成功率为100%。与常规括约肌切开术相比，不良事件发生率无明显差别，PEP发生率为2.7%。来自德国的另一项研究将291名胆道疾病患者随机分配至A组(接受传统的导丝引导胆管插管，仅在失败时进行预切开)和B组(接受短鼻刀预切开)。A组中有42名患者的常规插管失败，转变至短鼻刀预切开后有41名患者插管成功，总体成功率为99.3%。B组中短鼻刀的初次插管成功率即为100%。两组的轻-中度PEP发生率无差别(A组为2.9%，B组为2.1%)。最近一项研究进一步证实了短鼻刀括约肌预切开术的安全性，该研究回顾性地比较了接受传统插管和预切开的患者。两组的不良事件发生率无显著差异。与针状刀相比，短鼻刀括约肌预切开术的优势包括:1、切开方向更可控;2、可以使用同一设备完成常规括约肌切开术。然而，由于括约肌切开刀的刀丝接近胰管开口，有增加胰管损伤的潜在风险。
(五)经胰管预切开术
Gofl报道使用标准拉式括约肌切开刀进行经胰管预切开，将括约肌切开刀插入胰管开口，然后朝11点方向逐步进行小幅切开，以切开胰、胆管共同通道(膈膜切开术)(图15-5)。
图15-5经胰管括约肌切开
胆道开口暴露后可以尝试胆管插管。研究报道的成功率和 PEP发生率分别为96%和1.96%。这种技术类似于传统的括约肌切开术,难度较低，更加容易实施。在过去的10年间，已发表了许多关于导丝引导经胰管括约肌预切开术的报道，胆管插管成功率为85%~96%，PEP发生率为5%~10.4%。最新文献表明，与针状刀括约肌预切开术相比，这项技术具有相似或更高的插管成功率，但风险相当。最近一项包含149名困难插管患者的随机对照研究(RCT)显示，与针状刀括约肌切开术相比，经胰管括约肌切开术的插管成功率更高(95.9%Vs84.2%)，插管时间更短(193秒vs485秒)，而风险无差别。然而，这项技术仍存在一些问题，不必要的胰腺括约肌切开(总是伴随这种技术发生)的长期后果尚不清楚。
(六)非常规技术
Burdick使用一种经假道切开技术成功进入6名患者的胆道。括约肌切开刀在导丝引导下刺穿乳头壁内部分到达肠腔，切开假道后可以进入胆管。探插乳头的过程中可能会形成完全或不完全的假道，导丝可以通过假道进入十二指肠腔，通常在乳头上缘穿出;然后切开刀进入假道内切开乳头壁内段，分开乳头黏膜后可观察到胆、胰管开口。有4项小型研究对这项技术进行了评估，首次尝试成功率为75%~100%，1~4周后第二次尝试插管的成功率接近100%。在2项研究中，经假道切开术的成功率高于针状刀预切开术(94.1%~100%vs91.5%~94%)，且不良事件发生率更低(4.5%vs8.5%)。改良的经假道切开术也有报道，如在困难插管时人为造成假道完成插管，成功率及不良事件发生率与Burdick法相似。
Artifon等使用新型针刀刺穿乳头后再进行球囊扩张完成选择性胆管插管。成功率为89.2%(25/28)，并未发生PEP。需要注意的是，这种穿刺针比较柔软，而且能通过导丝，并未广泛使用。
(七)使用胰管支架
对于PEP高风险患者，放置胰管支架(参考第22章)可以显著降低PEP的风险。在预切开前置入胰管支架不仅可以保证胰管引流通畅，还有助于判断胆管的解剖方向。置入胰腺支架还可带来心理上的优势:看到胰液从支架内流出可以解除内镜医师关于过度操作导致胰腺炎的顾虑，集中精力进行预切开操作。
关于预防性胰管支架在困难插管中应用的报道很多，但在预切开过程中应用胰管支架的报道很少(图15-6;例15-3和例15-4)。
图15-6胰管支架置入后针状刀预切开
例15-3结石嵌顿
A.乳头口可见结石;
B 和C.针刀在结石上进行预切开;
D.结石排入肠腔;
E.胆汁排泄通畅
例15-4在胰管支架基础上预切开
A.已经置入的胰管支架;
B.在支架上方切开黏膜;
C.乳头开窗;
D.导丝插入胰管开口;
E.导管深插管
一项单中心前瞻性随机对照研究纳入了151名胆管插管失败并拟行括约肌预切开术的患者。其中93名患者放置了胰管支架(5~7F，长2~2.5cm)，并在胰管支架基础上进行针刀括约肌预切开以获得胆道通路。一旦成功进入胆总管并进行常规括约肌切开后，将患者随机分配入立即拔出支架组和留置支架组。剩余58名未置入胰管支架的患者接受针状刀括约肌预切开术。与立即拔出支架组相比，留置支架组的PEP发生率(4.3%vs21.3%，P=0.027)和严重程度(中重度胰腺炎，0vs12.8%，P=0.026)均较低。一项回顾性队列研究在134例患者中对比了无胰管支架预切开和胰管支架辅助预切开的不良事件发生率，发现胰腺支架组的轻度至中度PEP发生率更低(6.1%vs19.4%，P=0.028)，胆管插管成功率更高(96.9% vs86.1%，P=0.0189)。
由于报道结论尚不一致，预防性胰管支架的最佳长度，直径和设计仍存在争议。笔者的经验为，在胆管困难插管和导丝反复进入胰管的情况下，即使没有胰管造影，建议在尝试预切开前置入一枚短的(3~5cm)5Fr胰管支架。如果胰管插管失败，无法置入胰管支架，就选用理论上能避免胰腺开口热损伤的预切开技术(如造瘘术)。
四、不良事件(参考第8章)
过去认为括约肌预切开会增加不良事件(尤其是PEP)的发生率。然而，在过去，只有当多次尝试胆管插管失败、乳头受到创伤、导丝多次误入胰管和(或)胰管内造影剂注射后才使用预切开这一补救措施。早期文献报道的针刀预切开术相关的不良事件发生率并不一致,为2%~34%。近期多项meta分析认为，对于困难插管，早期预切开可降低PEP的风险。
(一)胰腺炎
2003年，Masci等发表了关于PEP危险因素的meta分析。其中7项研究共7622名患者对预切开的风险进行了评估。与普通患者相比，预切开后PEP的发生率更高(3.1%vs5.28%， P<0001)。另一危险因素是反复胰管内注射。这两个变量都反映了胆管困难插管。Masci等认为预切开的真正风险来自延长的胆管插管，但是当时的研究缺乏预切开相关时间的数据。
20多年前即提出了早期括约肌预切开术的观点，直到2005年出现了支持这一观点的文献报道。这些研究(包括来自作者单位的研究)，主要集中探讨困难插管时针状刀括约肌预切开的时机，并且证实由经验丰富的内镜专家实施预切开是安全、有效的。目前，虽然一致认为在困难胆管插管中应该进行早期预切开，但困难插管的定义尚未统一。
定义困难插管时应考虑几个方面:尝试插管的时间、尝试插管的次数、导丝进入胰管次数以及胰管显影的次数。近期关于早期预切开策略的文献将胆管困难插管定义为尝试插管超过5分钟，尝试插管超过5次和误入胰管(1~3次)。不管是应用导丝引导插管法或是造影剂辅助插管法，一旦超过上述参数，继续应用原插管方法的成功概率很低。长时间反复尝试乳头插管将会增加 PEP风险，插管成功的可能性也会降低。
近期关于早期括约肌预切开术的文献包括2项研究和3项meta分析。Mariani等开展的RCT包含来自8各中心375名胆管困难插管的患者。这些患者被随机分配入早期预切开组或继续插管组(如果仍失败，则进行预切开)。两组的胆管插管成功率无明显差别(90.8%vs92.6%)。但是早期预切开组的PEP发生率明显减少(5.4%vs12.1%，OR:0.35，95%CI:0.16~0.78)。重要的是早预切开组PEP的发生率要低于晚预切开组5.4%vs14.1%，OR:0.42，95%CI:0.17~1.07)。近期，Lopes等的单中心前瞻性队列研究的结论支持上述研究结果。该研究纳入的350例胆管困难插管患者分别接受早期和晚预切开造瘘术。两组的胆管插管成功率及胰腺炎发生率相似，但晚预切开组的PEP发生率有升高的趋势(8.6%vs4.2%)。Sundaralingam 等的meta 分析纳入了5项研究共532名患者来评估早期预切开的效果。早期预切开组和继续尝试插管组的PEP发生率无显著差异;但是，早期预切开组的总体插管成功率有所增加(RR:1.32，95%CI:1.04~1.68)。不包含学员参与操作的亚组分析结果显示早期预切组的PEP风险显著降低(RR:029，95%CI:0.10~0.86)。Navaneethan等的meta分析包含7项RCT共1039名患者。结果显示，早期预切开组的总体插管成功率较高(OR:1.98，95%CI:0.70~5.65)，并不会增加不良事件(包括PEP)的发生率。最后，Choudhary等的meta分析包含7项RCT和7项非随机研究共4580名患者。结果显示，早期预切开有降低PEP风险的趋势，但无统计学意义(OR:0.58，95%CI:0.32~1.05， P=0.07)，并不会改变胆管插管的成功率。现有的文献表明，与继续尝试插管相比，早期实施括约肌预切开并不会增加不良事件发生率，由经验丰富的内镜医师实施的早期预切开术可以降低PEP的风险。
(二)出血
根据定义不同，所报道的预切开后出血发生率有所差别。多数文献报道的出血发生率为1%~2%，如果包括术中轻微出血，则发生率可达48%。但术中出血几乎没有什么临床意义。早期的文献表明，括约肌预切开术可能是出血的独立危险因素。然而，最近一项meta分析认为早期括约肌预切开术的出血率(0~6.5%)与常规技术(0~5.9%)相比并无显著性差异。最近的一项回顾性研究认为，括约肌预切开后插管仍失败会增加出血发生率(15.2%vs5.7%，P=0.001)。
预切开操作期间发生的出血大部分可自行停止。与标准括约肌切开术后出血可以使用黏膜下肾上腺素注射止血所不同的是，对于预切开的患者应避免在完成深插管前进行注射止血。如前所述，可在出血区域喷洒肾上腺素进行止血。其他止血方法可能会掩盖解剖标志，导致预切开后插管失败。当出现预切开大量出血时，最好放弃进一步操作，并进行止血。
(三)穿孔
预切开后穿孔的风险类似于标准括约肌切开术，发生率为0.1%~0.8%。以下情况可能会导致腹膜后穿孔:超过壁内段胆管的过度切开、切开过深或在11~12点范围以外进行切开。与标准括约肌切开术相比，徒手预切开操作更不可控，对操作者的技巧要求很高，需要更加准确、谨慎地进行操作。内镜检查不易发现小的穿孔，但可通过透视观察到腹膜后气体或造影剂外渗进行诊断。对于大多数腹膜后小穿孔，如果早期被发现，可以通过置入胆道支架进行非手术治疗(某些情况可能需要置入自膨式金属覆膜支架)。
最近一项包含706名患者的回顾性研究认为，括约肌预切开失败是穿孔的独立危险因素。
(四)插管失败和成本效益
研究认为，50%~60%的ERCP失败患者会接受进一步治疗，包括放射介入、外科手术或重复内镜治疗。除非患者有明确的胆道引流指征，例如严重的胆管炎，作者首选的方法是在48~72小时内尝试第二次ERCP。无论是患者还是医护人员，更愿意看到成功的治疗，即便有轻度不良事件；而不愿意看到没有任何不良事件的失败治疗。因为治疗失败后要求再次尝试原有方法或寻求他法，都需要面临新的不良事件，成本也会随之增加。
关于预切开术成本效益方面的数据很少。Harewood及其同事对无法手术的胆道末端梗阻患者进行了一项模拟研究，在首次尝试胆管插管失败后，选择预切开或停止ERCP进行经皮经肝胆管造影术(PTC)放置金属胆管支架。结果显示预切开失败后再行PTC治疗是最具成本效益的方法。最近有研究表明在ERCP插管失败后，同期进行 EUS胆道引流是切实可行的。Artifon等在胆管末端恶性梗阻的患者中对比了EUS胆管引流和PTC胆道引流的效果，发现两者的操作成功率、不良事件发生率和住院时间没有明显差别，但EUS组的成本较低。最近，Khashab 等开展的回顾性队列研究在73名ERCP插管失败的胆管末端恶性梗阳患者中对比了PTC或EUS胆道引流的效果。结果发现，虽然PTC组的技术成功率较高(100%v86%)，但EUS组的不良事件发生率，再干预率和成本均较低。最后，Gornalsetal等的一项研究认为， EUS可以在ERCP失败后进行同期治疗，EUS胆道引流是安全、高成本效益的方法，每名患者可以节省658欧元。
括约肌预切开的目的就是插管失败后进行同期操作获得胆道通路。如未能成功，则可能导致住院时间延长,如果需要进行第二次ERCP或PTC治疗，就会增加费用。然而，内镜医师必须了解到自身的局限性，并衡量进一步操作的风险和获益。插管失败是可以接受的，盲目的坚持将导致非常严重的不良事件，显然会增加患者的总费用。
五、小结
预切开术是一项成功率高且安全的技术，可以辅助完成胆管插管并进行后续治疗。然而，在 ERCP操作中，预切开可能是精确性最高的技术。预切技术的选择要取决于个人经验和喜好。对于大多数经验丰富的内镜专家，只有10%~15%的病例需要进行预切开术。最理想的预切技术尚不清楚，主要根据操作者和患者的具体情况而定。
重要的是，内镜医师不要因为ERCP插管经验不足或插管技术差而选择预切开术作为替代方法。预切开术应由经验丰富的内镜专家来实施。进行预切开术的患者要有明确的胆管深插管适应证。对于困难插管、PEP高危人群应考虑早期预切开术及置入胰管支架。应避免将预切开术用于诊断性ERCP中，因为MRCP、EUS和CT可以提供所需的诊断信息。
本文经潘阳林教授、郭学刚教授审核后发布。
本文来自中文版：
《ERCP内镜逆行胰胆管造影》（第3版）
第15章 十二指肠乳头括约肌预切开术
主译：潘阳林、郭学刚
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