邓铁涛：妙用黄芪有诀窍！

编者按黄芪，古时写作“黄耆”。耆的字义有年长的意思，在古时被认为补气作用最好，即使是今天，黄芪仍是一味经常使用的补气药。本文中国医大师邓铁涛指出黄芪的六大功效，值得仔细研习。一、“升”者平之中医理论一贯认为黄芪是升阳之药，每当我讲黄芪能治疗高血压时，听者多产生疑问。1986年8月有机会到新加坡交流中医学术，又被问及升阳之黄芪何以能治高血压？我举出《中药研究文献摘要》有这方面的研究。我的经验得到药理研究的证明。报告称：“与其他六种可以注射的降血压制剂比较，证明黄芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压持续性下降的作用，但此中药剂大剂量使用后，可使动物衰弱。”1、怎样解释黄芪降压与升陷之理？有人会想到中药往往有“双向作用”故黄芪既能升提又能降压。但如何掌握升降之机？我的经验，黄芪轻用则升压，重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果？因为动物实验都是大剂量用药进行研究的，所以得出降血压的结果。我治疗低血压症，喜用补中益气汤，汤中黄芪的分量不超过15克。治疗气虚痰浊型高血压，黄芪分量必用30克以上。当然，论方剂补中益气汤除了黄芪之外还有柴胡与升麻，可使升提之力倍增；在重用黄芪降血压时亦可加潜阳镇坠之品，效果当然更好，但不加镇坠药亦有降压的作用，这是可以肯定的。我曾会诊一中风患者，偏瘫失语而血压偏高，辨证为阳虚血瘀之证，处方以补阳还五汤，黄芪照方用四两。该医院西医主任学过中医，对黄芪四两有顾虑，拟加西药降压，我说不必，照方服药后血压不升反降，乃信服。2、辨证论治，慎防黄芪降压犯“实实之诫”虽说黄芪重用可以降压，有证有据，但黄芪仍然是益气升阳之药，这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压亦想用几两黄芪以降压，则犯“实实之诫”了！慎之慎之。由此可见，药理学之研究目前尚未能为我们解答全部之问题也。辨证论治乃中医之精华。二、表虚固之李东垣认为黄芪能补三焦之外，又能实卫气。卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖者也，“实卫”就是“固表”。李氏又说防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也。其后《丹溪心法》有自汗之名方“玉屏风散”之创立。此方不但治自汗，有些盗汗之属气虚者亦适用，我用此方治疗不少盗汗证。《丹溪心法》原防风与黄芪一两，白术二两，每服药散三钱加姜三片，水煎服。我用此方为了方便，常用汤剂，各药之分量为：黄芪12克，白术15，防风3克，不用生姜。这是根据方歌“发在芪防收在术”之意也。1、自汗盗汗——玉屏风散有一例自汗盗汗之患儿，治以玉屏风散，稍见效，后因药房缺白术，有一医建议用苍术代白术，服后盗汗淋漓！不知苍术功能燥湿发汗，凡阴虚内热，气虚多汗者忌服。玉屏风散治自汗盗汗若兼阴虚者，加生龙骨、生牡蛎各30克或加浮小麦、糯稻根各30克，若汗出特多者则加麻黄根10克。2、阴虚之盗汗——当归六黄汤至于纯阴虚之盗汗，李东垣之当归六黄汤往往效如桴鼓。我曾会诊一烧伤病人，每晚盗汗严重，仅用当归六黄一剂而汗止。本方黄芪之分量为其它药量之一倍，此阴阳互根之义也。我曾建议某中医院按我惯用之比例，制成玉屏风散，每用10—12克，水煎服，每天一剂，服半月至一月，以治疗容易感冒之患者，以取代注射丙种球蛋白（该地喜用丙种球蛋白成风）据说有相当好的效果。用玉屏风散预防感冒，是名医蒲辅周的经验。蒲氏认为此散用三至五钱即可，用量过重有胸闷不适之弊云。此散预防感冒，值得进一步研究。三、陷者举之关于黄芪的升提作用，上一则医话谈及对高血压之属于气虚痰浊者，重用可降；但对于脏器下垂者，有宜重用黄芪以升之，血压之升降于脏器之升提不同。重用黄芪以升陷，其适应证为脏器下垂（如胃下垂、子宫下垂、脱肛、肾下垂等）、重症肌无力、肌肉痿软、呼吸困难、眩晕等属气虚下陷者。以上诸症皆因气虚下陷，升举无力，致使脏器提升不起而下垂；或清阳不升，诸阳不能汇于巅顶而眩晕；或宗气不充而难司呼吸出现呼吸困难；或肺气难支，吐故纳新受阻，朝百脉之职难司，四末失养而肌肉痿软无力。1、胃黏膜下垂者可用四君子汤加黄芪30克，再配枳壳3克以反佐，一升一降，升多降少。所以要用枳壳反佐，因胃属腑主受纳，胃气以降为顺，虽然黏膜下垂需升，但胃气需降，故重用黄芪补气升提以治黏膜下垂，而反佐枳壳以顺应胃气以下降，以促进胃黏膜之复原。2、治脱肛内蒙古《中草药新医疗法资料选编》载方用黄芪120克，防风9克。此方实出王清任治脱肛之“黄芪防风汤”。王氏方：黄芪四两，防风一钱。李东垣认为：防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也。可见王清任之黄芪防风汤实源出于东垣，防风之分量不宜多用。此法治脱肛的确有效。3、子宫脱垂治以补中益气汤加首乌。加首乌之意，一者在于引经，二者因胞宫冲任所系，全赖阴血所养，气得血养，血得气行，气血充和，冲任得调，所系之胞宫则能复其原位。若能配合针灸，加强冲任之调理，则取效更捷。4、重症肌无力治以强肌健力饮，此方为自拟经验方，亦重用黄芪为主药。重症肌无力证候较复杂，除眼睑下垂外，可有复视，吞咽困难，构音不清，四肢无力，重者呼吸困难，大气下陷，危及生命。我认为该病的最大特点是肌肉无力，因脾主肌肉，故此是脾胃气虚之证，并由虚至损，且与五脏相关。治疗上紧抓脾胃虚损这一病理中心环节，重用黄芪以补气升陷，同时针对兼夹之证调理五脏，重补脾胃，以运四旁，促病痊愈。四、攻可补之张锡纯认为，黄芪之升补，尤善治流产崩带。但重用黄芪可下死胎，这是我的经验。死胎之于母体，已转变为致病之物——“邪”，病属实证。自宋代以来，妇科方书，下死胎习用平胃散加朴硝。平胃散是健运胃肠湿滞的主方，苍术猛悍为健运主药，厚朴、陈皮加强行气燥湿之力，加朴硝以润下。前人认为，“胃气行则死胎自行，更投朴硝则无不下矣。”明代以后，《景岳全书》提倡用脱花煎催生与下死胎，此方以行血为主，兼用车前、牛膝以利下。平胃散着眼于气滞，脱花煎着眼于血瘀。我曾治一气阴两虚之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合针灸，后用脱花煎，皆因药证不符而未效，再经仔细辨证，借用王清任治产难之加味开骨散，重用黄芪120克，外加针灸，1剂而死胎产下。1、加味开骨散开骨散是以宋代龟甲汤加川芎而成，明代又名加味芎归汤，此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血，本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治难产。清代王清任认为，本方治产难有效有不效，缘于只着重于养血活血忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，重用黄芪以补气行气，使本方更臻完善。2、此例何以用加味开骨散取效？缘患者妊娠八月，胎动消失七天，诊其舌淡嫩，剥苔，脉大而数，重按无力，更兼问诊知其妊娠反应较甚，呕吐剧烈，食纳艰难，致使伤津耗气，病虽实而母体虚，本不任攻下，故用平胃散加味和脱花煎无效。傅青主指出：“既知儿死腹中，不能用药以降之，危道也；若用霸道以泻之，亦危道也。盖生产至六七日，其母之气必甚困乏，乌能胜霸道之治，如用霸道以强逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必须仍补其母，使母之气血旺，而死子自下也。”实践证明，傅氏这一论点是正确的，为下死胎另辟路径。傅氏主张用疗儿散治之，我用加味开骨散取效，可算异曲同工。当时龟板缺货未用。此例说明重用黄芪可下死胎。这是寓攻于补之法也五、外科疮疡黄芪在外科疮疡方面，也是一味重要药物。曾在某西医院会诊一患者，腋下肿瘤摘除之后，伤口久不愈合，不断渗液，一天不知要换多少纱布。用补益气血之剂重用黄芪30克药后渗液减少，不半月而伤口愈合，此黄芪内托之功也。疖疮不是大病而相当棘手，每每此伏彼起，反复不已。1978年曾治一小孩，自两岁开始，每至夏季，疖疮发作，用抗菌素时稍好，稍好又发，如是反复，交秋之后乃愈。三岁时夏季又发，至秋而愈。及四岁，时正六月，满头疖疮，人虽不瘦而面黄唇淡，舌胖嫩苔白，脉细。此正气虚不能抗拒病邪所致，拟扶正却邪标本同治，处方：黄芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、银花、蒲公英各9克、陈皮、白术、甘草各6克，四剂。再诊，新起之疖疮已少，即用前法：黄芪、白术、茅根花各9克，皂角刺6克，云茯苓、绿豆、炙甘草12克，四剂。疖疮乃不再起。患儿之父为军医，翌年一月求治断根，为处预防方：黄芪9克，防风、甘草、浙贝母各6克，陈皮3克，白术、蒲公英各12克。嘱其于四月开始，每周二剂，此后疮未再发。六、瘫者行之对于偏瘫、截瘫等属于气虚有痹者，补阳还五汤是一张特别著名的效方。它出自王清任的《医林改错》。张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说，认为痿证有虚也有实，补阳还五汤用之要得当。但张氏不能不说：“补阳还五汤其汤甚妥善也。”我曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属“气虚血瘀”之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八九成的。曾治一例严重截瘫之女性青年，就诊时已卧床数月，两腿消瘦，自膝下皮包骨头，需人搀扶起坐，坐亦不能持久，我乃用补阳还五汤加减治之，黄芪初用120克，最大量时用至200克，服药八个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进，一年后参加工作，两年后能去掉手杖跛行，后结婚生一子。我体会使用补阳还五汤需要注意两点：一者辨证须是气虚血瘀之证。二者黄芪必需重用至120克，不宜少于60克方效，其他药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。七、证须审之我虽喜用黄芪，但黄芪到底是药，不是粮，用之对证则效，用之不当则害人。余曾治一肺结核病人，于养阴除痰药中加入黄芪9克，一剂额部发热，两剂全面发热，三剂颈面均热，撤去黄芪热自消失。又治一中风患者，药后头皮发痒，体温增高，误以为外感，改用辛凉解表之剂，一剂退热，再用黄芪90克，又再发热，右上肢活动反而退步，乃知辨证不当。细想患者脉虽虚大，但舌苔厚腻而舌质不胖亦无齿印，此证痰瘀比较，痰湿重于血瘀，改用祛痰为主，稍加祛瘀之药，以五爪龙代黄芪，证遂好转。对于使用黄芪的指征，我认为舌见淡胖有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察有否其他气虚之证候，便可考虑使用。至于用量之多寡，则要时时留意证候之变化，切戒墨守成规，刻舟求剑。| 医家简介 |邓铁涛（1916—2019），男，广州中医药大学终身教授，博士研究生导师，首届国医大师，中华中医药学会常务理事，广东省名老中医。精心研究中医理论，主张“伤寒”“温病”统一辨证论治，强调辨证方法在诊断学中的重要地位，擅长诊治内科杂病，并擅于运用中医脾胃学说论治疑难杂症。主编专著 8 部，发表论文 100 余篇。来源：选自《中国百年百名中医临床家丛书·国医大师卷：邓铁涛》，转自“诵明书院”公众号，图片来自网络/编辑整理：微键