一起学内经（五）素问·阴阳应象大论节选
故清阳为天，浊阴为地；
地气上为云，天气下为雨；
雨出地气，云出天气。
故清阳出上窍，浊阴出下窍；
清阳发腠理，浊阴走五脏；
清阳实四肢，浊阴归六腑。
“故清阳为天，浊阴为地”
往上什么最高，天最高，所以清阳为天；什么最低？地最低，下极九泉嘛，所以浊阴为地。可是，天地这间的清阳、浊阴是要交感的。地气蒸腾而上，就变成了云，所以云是在天上的。在天上的云又能够化阴下降，变成雨，这个现象我们在前面已经讲过了，是天地的阴阳交感。更重要的是，后面提出来了“雨出地气，云出天气”，雨是从天上下下来的，但是雨实质上是由什么产生的呢？它是由地气产生的。“雨出地气，云出天气”，云是由天上产生的。这里就有一个疑问了，既然是天气下为雨，为什么它是出于地上的呢？这句话实际上讲的还是“阴阳精气之升降，以见天人一理也”（《类经》）。
此处要考虑一个问题
为什么地气能够上为云，天气能够下为雨？地气之所以能够升，一个阴的东西，为什么它能够升呢？因为阴里面一定含有阳，是阴中的阳使它能够升。那反过来，天气为什么能够降呢？是因为天气里面一定含有阴，阳中之阴使它能够降。这样才能整个形成一个阴阳交感。所以我们讲，即使在自然界里，纯阴、纯阳是不存在的，因为如果有纯阴、纯阳的话它很快就灭绝了，是不是？“阴阳离决，其气乃绝”嘛。所以它一定是阴中有阳，阳中有阴。
所以结合到前面所讲
“九窍为水注之气”
“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”
我们再想想，这个清阳，地气上为云，天气下为雨这一段，由阴中之阳使它上，阳中之阴使它降，那么，如果阳中无阴，它能不能够出下窍呢？它就不会出下窍了，阳就直接往上升了，对不对？那么，它就不能气化。如果浊阴没有清阳的帮助，它就不能往上走，那么它也不能化为水注之气了，那么就九窍闭塞不通，是这样吧？所以这句话看起来很简单，就是天气往下，地气往上，相互交感，最后形成云雨，实际上里面蕴含的道理是阴阳相互转化，相互生成，以及阴阳相互交感的内容，是以天地的阴阳交感来说明这个道理。
那么我们再想想
为什么阴中一定有阳，阳中一定有阴呢？
因为阴阳本来就是互生的，阴阳是气机的运动特性的概括，升为阳，升到极点就一定会降，降则为阴。所以在气升而为阳的时候是不是已经孕育了降的可能？升得越高，降的趋势就越明显，直到升至极点，就阳化为阴，转升为降了。为什么一定会有极点？对任何一个具体的体系来说，哪怕大至宇宙天地，也是有极限的呀，否则这个体系就不存在了，不是吗？
人身的阴阳气化
前面讲的是天地的阴阳：天在上，地在下，相互交感形成云雨。接下来，就讲了人身的阴阳气化特点。
这里是举例说明：
“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”
我做学生的时候，觉得这段话特别好理解。因为老师列过一张表，凡是阳的，都是向上的、向外的，然后凡是阴的，就是向下的、向里的；光明的属阳，寒冷的、黑暗的属阴等等。只要和表格一对，就知道清阳就应该出上窍，就应该发腠理，就应该实四肢。这里是在举个例子说明，阴阳在人体的运动规律。这两种理解其实意思是一样的。
但正因为它是举例说明，所以清阳是不是只能出上窍、发腠理、实四肢呢？那就明显不是。我们想一想还有其他什么情况是清阳所至，或者浊阴所至呢？清阳除了能够出上窍以外，还记不记得我们学经络的时候，人站立，两手举起来，凡是阳经都是往下走的，对吧？阴经都是往上走的，对不对？这也可以放在里面做为第四条吧？这种类型的例子还可以非常多，你比如说，清阳走心肺，那浊阴呢？走肝肾。可不可以？意思也是一样的。
既然是举例说明，我们就把它随便挑一个例子出来说说。比如第一对关系，“清阳出上窍，浊阴出下窍”。看看这个例子在我们实际运用又可以产生怎么样的情况，这就叫做举一反三。虽然《内经》中只有这一句话，但其实我们可以想到的东西，或者说我们可以用到它的地方是非常多的。拿这个清阳出上窍，浊阴出下窍来说，它是人身阴阳气化特点之一。人身有异常则生疾病，所以它应该可以在疾病诊断上有所应用。我们有了疾病怎么办呢？要吃药啊，那么在药食方面，也应该会有清阳出上窍，浊阴出下窍的具体应用。
我们具体地来看看
首先从人身上，具体来说，上窍、下窍，上面是七窍，下面是二窍，前后二阴，对不对？清阳出上窍，所以反过来讲，我们的上窍，头目七窍，应该是喜欢轻清之气的，对不对？所以头目宜清明。那么下窍呢？下窍是前后二阴，它是浊阴所出，阴的特点是什么？是沉、降，所以下窍宜通降。这个特点怎么来的呢？这就是它们本身的阴阳属性，所以是从阴阳中来的。
那如果九窍病了呢？清阳不升，清阳不能出上窍，上窍的功能就会异常，所以就会出现耳不聪、目不明，或者不闻香臭，或者口中不和，都有可能，总之是上七窍的功能障碍。那如果是浊阴不降呢？浊阴不降既可以表现为淋、闭，也可以是便秘这样下二窍的不通。而且既然浊阴不降，那么不降就反升，就会出现口臭。不止于此，浊阴上扰头目清窍，还会出现耳聋，出现目昏，出现口中异味，以及其它类似的表现，对不对？
好，那我们反过来想一想，如果清阳不升，会不会出现因其不升而出现浊阴不降的情况呢？因为清阳不升，所以淋，所以闭，所以便秘，可不可能？当然有可能。比如说，因为清阳不能升举，所以大便反而排不出去，气秘、虚秘，我们用补中益气汤进行治疗。或者因为肺气不能降，不能往外宣发，所以导致小便不通，要用提壶揭盖法。提壶揭盖是特指用宣发肺气的方式来通利小便，是不是也是清阳不升导致了浊阴不降啊？所以你看，简单的一句“清阳出上窍，浊阴出下窍”，在临床的变化是非常多的。
在这里，我们还要结合前面的雨出地气，云出天气来理解。其实清阳能够出上窍，是因为浊阴能够出下窍，反过来也是一样的。所以这里就有一个非常极端的案例。走下窍的是粪便，那如果浊阴不降反升，它就出上窍。在《医述》里面详细地用“清阳出上窍，浊阴出下窍”来解释了他对于下面这个医案的思考，并且附上了完整的医案。
西商赵谷猷，患吐粪证，医治三年，百药不效。延予时，见其啖面，余问：吐否？曰：面食下咽，觉腹中响动，食自上而下，粪自下而上吐出，不胜其苦。检方皆治气逆坠下之剂。予曰：吐证固属气逆，然降下之品，仅降其饮食，而粪仍自上，肠胃中如水车辘轳，何时止息？世不解肾者胃之关，关门不利，肾实主之；且肾开窍于二阴，顺气之药，徒耗肾阴，恶能有济。方用熟地、山萸、五味、金樱、芡实镇其中宫，茯苓、白术、巴戟天，肉桂、牛膝行其逆气。服二日吐止，服二十日不再复矣。（程华仲）
这个案，大家可以自己看一下。这个病人有了“吐粪”病之后啊，所有的治疗都是用治气逆的、坠下的东。简单的说，就是降气重镇的药。如果是我们来治这个病，我们可能也会用这样的药，对吧。用通利的药，比如说大黄，让它从下面走嘛。好，那《医述》的作者认为不是这样的。
他认为：之所以浊气会向上，是因为浊气不降导致的，所以应该要降浊。降是靠什么，是靠“阴”的力量。对不对？那人的元阴在哪里呢，就是在肾。所以他用补肾阴的方法来治疗。你看，熟地、山萸、五味、金樱、芡实镇其中宫，这个中宫很明显在这里就不是脾胃，而是大本营的意思，哪个大本营？肾阴的大本营。那么同时，他又用了一些化气的药，使通路能够通畅。他用了茯苓、白术、巴戟天、肉桂、牛膝，牛膝的话我们知道它是往下走的，是不是，有通利作用的。然后茯苓、桂枝再加白术，这三个药就是化气的经典组合，有苓桂剂的意思。化气就能通阳，通阳就能化气，通阳化气始终是联系在一起的，那么它使气机的通路得以通畅。然后呢，再加上一个巴戟天，温肾阳以阳中求阴。
那么效果怎么样呢？
据他自己记录，效果是相当好的。服了两天就好了，二十天以后就再也没有发过。
这个案提示我们：
看到气逆不能只想到重坠。要想到它之所以逆，是因为它不降；之所以不降是阴有问题，因为阴主降呀。那反过来说，我要是看到它有陷的，就什么有问题啊？可能是阳有问题，因为阳主升。那我就不能一味地升举它，就要考虑给它阳气，用助阳的方法。
那么在药食上的运用呢，那就更有意思了。
清阳出上窍，浊阴出下窍，出下窍的是什么？无非是一些粪啊、尿啊什么的。人的粪便和尿液其实都是药物。童子尿、人中白（从尿里来）、金汁（从粪便来），这些药有什么共同特点呢，它们都是寒性的。为什么说寒性呢？因为下窍出浊阴嘛，都是一些阴甚之物，所以它可不就是寒性的嘛。
那么上窍呢？清阳出上窍，那么上窍有问题，我们要用什么药呢？要用通窍药，大家想想，通窍药都有一个共同的特点，我们说，辛香通窍，它的气一定是往上走的，是轻清的，所以清气通上窍。
我们用“清阳出上窍，浊阴出下窍”作为例子发散了一下，这种发散性思维是不是也可以用在“清阳发腠理，浊阴走五脏”，或者“清阳实四肢，浊阴归六腑”里面啊？或者用在我们前面自己举的例子，清阳归心肺，浊阴归肝肾里面。我们可以用同样的思维去发散它，大家可以自己想一下。实际上，如果我们看历代注家或者古人的一些书，就会发现其实他们对《内经》里已经讲到的这几条都有非常多的阐释了。这种用阴阳之间的变化来解释宇宙万物，进而解释人体，来辨证、来施治，对于中医来说应该是一种本能。
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本文节选自我们正在编写的新书《一起学内经》，预计将于2019年下半年出版，敬请赐候。