读方与用方（69）小柴胡汤中的人参

小柴胡汤中的人参

高建忠 山西中医学院附属医院

关于人参，在《神农本草经》中列于“上品”第一位，具有“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智”之功，有“久服轻身延年”之效。后世多将人参用作补气养身之品，固脱救急之用。

但如此一味常用药，对其“气”的认识竟不能明确，可谓从古争论至今。

《神农本草经》中首言人参气“微寒”，而后世医家在临证中多以“气温”使用。以至于清代医家陈修园在《神农本草经读》中大发议论：“自时珍之《纲目》盛行，而神农之《本草经》遂废。即如人参，《本经》明说微寒，时珍说生则寒，熟则温，附会之甚。”又说：“今人辄云以人参回阳，此说倡自宋、元以后，而大盛于薛立斋、张景岳、李士材辈，而李时珍《本草纲目》尤为杂沓。学者必于此等书焚去，方可与言医道。”

证之目前临证，药房中所配制到的人参，无论是红参还是白参，当为“气温”无疑。

尝读《张氏医通》，见小柴胡汤方下有如下论述：“治少阳受邪，往来寒热，脉弦，胁痛而呕。”“少阳为阴阳交界，邪传至此，已渐向里，故用柴胡升发其邪，使从外解，即以人参挡截于中，不令内犯。更以半夏、黄芩清解在里之热痰，生姜、大枣并祛在表之邪气，又须甘草协辅参、柴，共襄匡正辟邪之功，真不易之法，无容拟议者也……独怪世医用小柴胡，一概除去人参，且必加枳、桔耗气之品，此非法之法，习俗相承，匿于横议者也。何怪乎道艺日卑，风斯日下哉！”

本段论述明白晓畅，小柴胡汤方中人参有不使邪气内犯之重任，必不可去。但笔者注意到“世医用小柴胡，一概除去人参”一语，且如此用法“习俗相承”，为什么？

张锡纯在《医学衷中参西录》中谈到小柴胡汤时指出：“是以愚用此方时，于气分壮实者，恒不用人参。而于误服降药后，及气虚者，则必用人参也。”

可见，小柴胡汤在使用过程中，是否去人参，取决于病证中是否有气虚。

徐灵胎在《伤寒论类方》中指出：“小柴胡汤之妙在人参。”这只是仅从《伤寒论》中小柴胡汤的方证而言，理论上讲是完全正确的。但对临证者而言，小柴胡汤所治病证极广，很多情况下，小柴胡汤之妙与人参无关。

当代医家程门雪指出：“余邪留恋，正虚不能达邪之差后发热无表里证，以小柴胡汤为最佳。用此汤治劳复，参为必须之品；初起伤寒少阳证用小柴胡汤者，多去参用之，此则非用全方不能收扶正达邪之功效也，须注意焉。”（见《程门雪论外感病》）

此语从临床中来，值得我们体会。

笔者在临证中使用小柴胡汤，用参者较少。不单使用人参机会较少，生姜、大枣也较少使用，且甘草每用生甘草。

清代医家黄元御在《伤寒悬解》中指出：“小柴胡汤柴、芩清泄半表，使不入于阳明；参、甘温补半里，使不入于太阴，则邪解于本经，而无入阴入阳之患，是之谓和解表里也。”

人参、甘草有使邪“不入于太阴”之功，联想到李东垣用药心法中常用苍术“下安太阴”。参、甘与苍术，前者在补，后者在运；前者为静药，后者为动药。笔者用小柴胡汤，见“舌上白苔”者，常不用人参、炙甘草，而加用生苍术，取效良佳。