少阴咽痛第四方——半夏散及汤

第313条  少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。

“少阴病，咽中痛”，越是简单的条文，越要琢磨背后的深意。310条、311条都是“少阴病，咽痛”，312条虽然没有讲咽痛，但“咽中伤，生疮”，就是扁桃体化脓，必痛无疑。本条提出“咽中痛”，必然有与咽痛迥异之处。吴谦曰：“少阴病，咽痛者，谓或左、或右，一处痛也。咽中痛者，谓咽中皆痛也，较之咽痛而有甚焉”，吴谦说对了一半，临床上，咽痛大多表现为一侧的疼痛，或两侧的疼痛，后世医家称为单乳蛾或双乳蛾。还有一种咽痛，就是表现为咽喉中间的疼痛，不能咽唾沫，一咽就疼，但咽喉部不红不肿，没有发炎的迹像，输液也不能缓解，西医谓之急、慢性咽炎。我认为“咽中痛”与“咽痛”就像“心中悸”与“心悸”一样，“中”是位置概念，就是中间的意思。

“半夏散及汤主之”，从310条开始，都是咽痛，或寒化证或热化证，或寒热夹杂证，那么，半夏散及汤证是少阴寒化证还是少阴热化证？如果是少阴寒化证，可否用麻黄附子细辛汤治之？如果是少阴热化证，可否用甘草汤、桔梗汤治之？严格来说，麻黄附子细辛汤不能用寒热来划分，而是少阴表证，如果是少阴表证兼见咽痛，用麻黄附子细辛汤是可以的，有大量临床医案做证。本条不是少阴表证，不能用麻黄附子细辛汤代替。

有人可能会引用胡希恕胡老的观点反驳：“所以这个它也有外证，不是没有的，它用桂枝甘草汤也是解外”，桂枝甘草汤不等于桂枝汤，桂枝甘草汤是治心阳虚的方子，桂枝汤才是解表的方子，如果桂枝甘草汤成了解表的方子，那叉手自冒心也能算表证了。

从处方来看，“咽中痛”是因为寒邪客于咽中，寒痰壅塞而疼痛。所以视诊咽喉部不红不肿，舌淡苔白，无口舌干燥之热证。所以才敢于用半夏、桂枝、甘草热性药等分为末。相对于苦酒汤而言，半夏散及汤证没有“生疮，不能语言，声不出”，纯寒无热，或者说即使有些许郁热，也忽略不计。第一、尤在泾曰：“半夏散及汤，甘辛合用，而辛胜于甘（甘草味甘，半夏桂枝味辛），其气又温，不特能解客寒之气，亦能劫散咽喉怫郁之热也”，半夏、桂枝味辛，可散怫郁之热。第二、《神农本草经》：“甘草，味甘平。主五脏六腑寒热邪气”，甘草可主寒热邪气，不需要考虑怫郁之热热。

半夏为治喉痹要药，《濒湖集间方》：“治喉痹肿塞，生半夏未㗜内，涎出效”，《千金要方》：“干姜半夏等份，末，以少少著舌上”。后世注家常以半夏化痰解读，其实不全面。误服生半夏会喉头水肿，说明半夏有聚水之功，人体有痰饮之时，半夏可使痰饮聚而去之，人体没有痰饮，半夏可使正常体液聚集于喉中而成喉头水肿，戏曲演员服生半夏失音就是这个原理。所谓气化，“聚则成形，散则成气”，以大剂量的生姜辛甘发散，可解半夏之毒。

曹颖甫曰：“惟桂枝一味，不得其解，咽痛用桂枝，近世无人能解”，首先，后世医家口口相传的“桂枝下咽，阳盛则毙”是有前提的，“阳盛”才“立毙”。“少阴病，咽中痛”是寒证，不是阳盛，无需顾虑桂枝之热。其次，《神农本草经》：“牡桂，气温，味辛，无毒。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。桂枝本是治“喉痹”的要药，也可发散咽中寒邪。

将息法：“上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和服方寸匕，日三服”。白饮，就是米汤，将三五克半夏散倒入米汤中，就像一碗黑芝麻糊，本来就咽中痛，一看就喝不进去。所以紧跟着又提出一种方法，“若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之”。不能服散则改为汤剂，汤剂的剂量虽然从方寸匕提升到两方寸匕，但是要去滓，其实并不多。重点是“以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸”，一升水煎七沸，“天一生水，地六成之。地二生火，天七成之”，一是水之生数，七是火之成数，少阴为水火之宅，仲师以一七之数来隐喻水火同宫，“更煮三沸”，“天三生木，地八成之”，三是升发之数，我们看麻黄汤、桂枝汤，都是三两，就是取其升发之意。

“半夏有毒，不当散服”，《注解伤寒论》、《金匮玉函经》中皆无此语，康平本也为小字注解，后人所写，不是仲师原文。本方名“半夏散及汤”，怎么会“不当散服”？

从少阴篇数条咽痛证来看，咽喉疾病寒证甚多，即使化脓的也不一定就是热证，现在很多人喜欢从温病的角度思考，只要出现咽喉痛就是清热解毒，一派寒凉，从不反思为什么效果不好？为什么患者会转而输液？我用半夏散及汤治疗一些咽喉部不红不肿，输液不能缓解的咽喉炎，疗效显著。

第314条  少阴病，下利，白通汤主之。

课前思考：

1.刘渡舟刘老说：“从太阳篇讲到少阴篇，少阴病下利一般都是用四逆汤。为什么这一条的少阴病下利就用白通汤呢”？思考“少阴病下利”，为什么不用四逆汤？

2. 胡希恕胡老说：“不是说发汗能治下利，得是下利而以表证出现者，那你就要发汗，所以这个方剂呀是个发汗的方子”，发汗为什么不用麻黄？少阴病下利，能用发汗的方法治疗吗？