『名医经验』中医诊治郁证刍议

抑郁症(depression)是指某种不愉快的心境和一定身体器官的功能紊乱，表现为低落或沮丧的情绪、快感缺失、兴趣丧失、信心丧失等，严重时会出现自杀的念头。随着社会竞争的加剧和生活节奏的加快，工作的紧张，身心的疲劳，情感的失落以及退休、失业、下岗等带来的巨大压力，越来越多的人出现抑郁障碍，给人们的工作和生活造成了严重的影响。药物治疗是最常用且最基本的方法，常用抗抑郁药尚存在疗效低、不良反应大、患者依从性差、用药监护难等诸多不足之处。抑郁症属中医学“郁证”、“脏躁”、“百合病”等范畴，中医学对此疾有着丰富认识并有较好疗效，本文试就中医诊治郁证的思路与方法进行探讨。
    文献研究
    王立国等考证，中国古代与抑郁含义较接近之词当为“抑(憂)管”。“抑”的原始字形为人受压制之形，引申义为人肉体上或精神上受到压制或折磨。“谚”的原始字形也是表示一个人受到蹂躏，本义为心情郁结。“忧郁”一词中国古代用“憂管”表示，为忧伤郁结之意。
    《黄帝内经》有关于五气之郁的论述，如《素问·六元正纪大论》说“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。并还有较多相关记载，如“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”、“忧愁者，气闭塞而不通也”、“人忧愁思虑即伤心”、“在脏为肺……在志为忧”、“精气并于肺则悲”等。东汉张仲景在《金匮要略》中最早将属于郁证的百合病、脏躁、梅核气、奔豚气等情志引起的病证进行描述及鉴别，为郁证的辨证论治奠定了基础，所提出的治疗方药沿用至今。
    王焘《外台秘要》系统地记载了类似郁证的病因、症状及治疗方剂，对于郁证的辨治体系和思路已经初步建立。陈无择《三因极一病证方论》提出七情致郁学说。《古今医统大全》谓：“郁为七情不舒，遂成气结，既郁日久，变生多端”，《吴医汇讲》日：“郁证之起，必有所因，盖因郁致疾，不待外感六淫，而于情志更多”，皆认为郁因情志不遂所致。张景岳临证经验丰富，认为情志之郁以“怒、思、忧”三情为主从而创立专治肝郁的柴胡疏肝散。朱丹溪提出“盖物之化，从于生物之成，从于杀造化之道，于生杀之气，未始相离，犹权衡之不可轻重也。生之重杀之轻则气殚散而不收，杀之重生之轻，则气敛涩而不通，是谓郁矣”，创制越鞠丸来统治六郁(气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁)，开创了治疗郁证专方的先河。《医经溯洄集》云：“郁者，滞而不通之义”，《伤寒明理论》也云：“郁为郁结而气不舒也”，《医方论》亦说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?”，《张氏医通》云：“郁证多缘于志虑不伸，而气受病”，刘完素对郁解释为：“郁，怫郁也。结滞雍塞，而气不通畅”，皆谓郁乃气病。郁证治疗以调气为主，参新久虚实、在气在血等分而治之，如《证治汇补》谓：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之”，《张氏医通》提出：“治法总不离乎逍遥、归脾、左金、降气、乌沉、七气等方，但当参究新久虚实选用”，《医碥》则谓：“郁者，滞而不通之义，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作?一有拂郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣”。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，奠定了后世以活血化瘀法治疗抑郁症的理论基础。
    实验研究
    史先芬等研究表明《金匮要略》奔豚汤能缩短抑郁小鼠悬尾和强迫游泳不动时间，具有抗抑郁作用。王海岭等研究表明葛根异黄酮可显著缩短小鼠强迫游泳和悬尾不动时间，对抗利血平所致的小鼠眼睑下垂、运动不能以及体温下降，抗抑郁作用机制可能与调节单胺能神经系统功能有关。孙林等针对抑郁证之气机郁滞、痰湿阻滞病机，从《温病大全》菖蒲郁金汤、《济生方》导痰汤加减而成菖郁导痰汤，可上调抑郁模型大鼠5一HT2AR及其mRNA的表达，有抗抑郁作用。王君明等研究证实何首乌水提物具有抗抑郁活性。焦朝鹏等研究表明化浊解郁汤可改善抑郁模型大鼠的情感行为异常，升高大鼠脑皮质中5．羟色胺(5．HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)和高香草酸(HVA)含量。徐维平等研究发现黄精总皂苷能明显提高抑郁模型大鼠的体质量增长率，升高胸腺、脾脏指数及血清IgA、IgG、IgM和IL-2含量，增强慢性应激抑郁模型大鼠的免疫功能。刘明等研究表明古方开心散可明显改善慢性应激抑郁模型大鼠的抑郁行为，增加动物全脑中5．HT、DA、NE和Ach的含量，增强模型大鼠学习记忆的能力。
    临床研究
    鱼浚镛等通过对近lO年有关抑郁症现代文献的研究分析发现，常见证候为肝气郁结、肝郁脾虚、心脾两虚、肝肾阴虚、肝郁痰阻、肝郁血瘀、气滞血瘀证，病性类证候要素主要是气滞、气虚、阴虚、血虚、热(或火)、神、痰，病位类证候要素主要为肝、脾、肾、心。滕晶基于文献分析总结郁证脉象规律，其脉位较沉甚者伏，常见于左寸、右关部位；血液的流利程度和势能较差，故可出现涩、短、缓、迟等脉象；血管壁张力高，故可出现弦、紧等脉象；血管径象搏动受限，故可出现紧、细等脉象。秦竹等通过对500余首古今方剂进行整理分析研究表明，人参、茯苓和远志为主药的药对是中医治疗抑郁症的常用药对，初步推测抑郁症以本虚为主，益气、健脾、安神、养血为抑郁症治法之一。
  杨凤珍等对焦虑抑郁障碍中医范畴、病理机制、治疗大法等方面进行梳理与探讨，归纳病机要点实为三焦枢机不利、虚则脏腑气血阴阳亏虚，并提出和解枢机、调和阴阳为其治疗大法。栾宁等通过对抑郁症发病机理的深入研究后认为，脾胃枢机是人体气机升降出入的关键，是抑郁症发生的重要病机，在抑郁症发病及临床治疗中具有特殊意义，并对抑郁症的治疗提出了健运脾胃、运化水湿为重点的调节中焦方法。贾绍燕通过从《黄帝内经》理论、肝脏生理病理论述肝与抑郁症的相关性，同时阐述了抑郁症应重视疏肝解郁、调畅情志，亦要顾及它脏，整体辨治的机理，强调了抑郁症从肝论治的重要性。杨建等认为“百病皆生于气”，抑郁症更是一个气机不畅的问题，治疗过程中应牢牢把握疏理气机的原则，通过调理脏腑来达到气机通畅的目的，在常规疏肝、养心、健脾的同时重视对肺气的调理。王萌萌等依据《黄帝内经》“壮火食气，气食少火，壮火散气”理论及“折其郁气，资其化源”治疗总则，认为“郁则化热”，“壮火”易耗伤人体元气，提出“解郁还须益气”的观点，在应用疏肝理气药的同时结合少量补气药以“资其化源”，重视益气药在治疗郁症中的重要作用。阳祺认为抑郁症乃由情志失调致气机郁滞而发病，其与脑主人体精神意识密切相关，督脉上入属于脑，其经气旁通太阳之脉，可调节脑及五脏六腑之气机。若阳气不达，或经络阻滞，督脉经气运行不畅，不能上输精髓以养脑，则可出现抑郁等神志病，故治疗抑郁症时应重视调理督脉。江望提出郁证有广义和狭义之分，脏气弱是郁证发病的内在因素，郁病初期即可多脏同病，非独肝也，具有传变广泛、变化多端的特点，治疗要分清脏腑、关注虚证。
    小    结
    由上可见，中医文献对郁证病因病机证候、治则治法等有着丰富的记载论述，现代实验学亦进行了多方面的研究，临床研究各具特色，提出不同的观点认识，极大的丰富了郁证的中医诊治学。在国家中医药管理局法制标准化项目支持下，通过多中心大样本的证候采集，应用数理统计和数据挖掘技术建立数学模型，经过专家组及中华中医药学会论证，颁布了《中医内科常见疾病诊疗指南·抑郁症》，使抑郁症的中医药治疗更加规范。

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