读方与用方（33）升降散主治伏气温病

升降散主治伏气温病

高建忠 山西中医学院附属医院

升降散方原为治疗温疫之方，在《二分晰义》中治疗灾后之疫病。杨栗山也取用其治疗温疫：“乙亥、丙子、丁丑，吾邑连歉，温气盛行，死者枕藉。予用此散，救大证、怪证、坏证、危证，得愈者十数人，余无算。更将此方传施亲友，贴示集市，全活甚众。”

但读《伤寒温疫条辨》可知，杨栗山笔下的温疫主要是指伏气温病，全书主要在论述伤寒与伏气温病的不同。由升降散加减出的治温十四方，更多地是在论述对伏气温病的治疗。升降散原方大黄量独重，也许原方君药即为大黄，用治温疫。经杨栗山加减出治温十四方，大部分方中大黄用量较轻，而以僵蚕、蝉蜕为君、为臣，实际上已由治疗温疫转为治疗范围更广的伏气温病。尽管在这点上，杨本人也许并不明朗。

杨栗山笔下，升降散主治温病表里三焦大热者。“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者，此方主之。”又进一步说明：“如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作渴，上吐下泻，身不发热者；如憎寒壮热，一身关节酸痛，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；如身热如火，烦渴引饮，头面猝肿，其大如斗者；如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者……外证不同，受邪则一。凡未曾服过他药者，无论十日、半月、一月，但服此散，无不辄效。”又谓：“温病总计十五方，轻则清之……重则泻之……而升降散，其总方也，轻重皆可酌用。”

可以看出，明白了这里所说的温病也就明白了升降散方的主治。那么，如何认识杨栗山笔下的温病呢？

对温病的认识，杨粟山在自序中交代了他思路的启源：“一日读《温疫论》，至伤寒得天地之常气，温病得天地之杂气，而心目为之一开。又读《缵论》，至伤寒自气分而传入血分，温病由血分而发出气分，不禁抚卷流连，豁然大悟。”

温病病发于里：“凡伤寒自外之内，从气分入，始病发热恶寒，一、二日不作烦渴，脉多浮紧，不传三阴，脉不见沉。温病自内而外，从血分出，始病不恶寒而发热，一热即口燥咽干而渴，脉多洪滑，甚则沉伏。”

温病的病机为“怫热郁滞”：“凡温病脉不浮不沉，中按洪、长、滑、数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞、脉结于中故也。若左手脉盛，或浮而紧，自是感冒风寒之病，非温病也。”

温病的病因为伏邪：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……行邪如冬月正伤寒……先伏而后行者，温病也。”

温病的治法在于清与泻：“伤寒得天地之常气……急以发表为第一义……温病得天地之杂气……治法急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。恶秽即通，乘势追拔，勿使潜滋。所以温病非泻则清，非清则泻，原无多方，时其轻重缓急而救之。”

由以上论述我们可以看出，杨栗山笔下的温病既非广义温病，也非狭义瘟疫，实为伏气温病。

同属于清代的温病学家，杨栗山年龄大约较叶天士小38岁，较吴鞠通大53岁。但杨栗山从伏气温病立论，叶天士、吴鞠通从外感温病立论，彼此在学说上似乎无丝毫影响。明确这一点，对我们理解和使用银翘散方、升降散方是至关重要的。

民国医家柳宝诒在《温热逢原》中有专论“伏气发温与暴感风温病原不同治法各异。”论中指出：“……伏气由内而发，治之者以清泄里热为主，其见证至繁且杂，须兼视六经形证，乃可随机立法。暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉清散为主，热重者兼用甘寒清化，其病与伏温病之表里出入，路径各殊，其治法之轻重深浅，迹属迥异。近人专宗叶氏，将伏气发温之病，置而不讲，每遇温邪，无论暴感伏气，概用叶氏辛凉轻浅之法，银翘、桑菊，随手立方，医家、病家，取其简便，无不乐从。设有以伏气之说进者，彼且视为异说，茫然不知伏气为何病……”

当然，专宗杨氏，不讲外感温病，恣用升降散，同样也不可取。

做学问，可以以偏立论。做临床，必须中正，不可偏执。