发热的思考~阳浮者，热自发
读《伤寒论》桂枝汤的时候，朗朗上口的“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”条文，我的思索却一直停留在“阳浮者，热自发”上。
很多医家认为“阳浮阴弱”是指脉象浮于外而弱于内，也有的说阳是卫，阴是营，阳浮而阴弱，是卫强而营弱的意思。我理解的“阳”为阳气，阳气浮而不潜，故而热自发。由此推及所有的发热都是阳气浮而不潜所致，只不过阳浮不潜的原因有虚有实，阴虚、气虚可阳浮，血虚、阳虚也可阳浮；实邪阻滞，阳气不潜，痰湿食气皆可致病。此理论的发现还得从几个医案说起。
这天我收了一个因发热而住院的患者，一般发热的病人去了呼吸科或发热门诊。这位老爷爷先在发热门诊治疗了一周，但不见起色，家属想住院治疗，恰好认识我们科的人，所以就住了进来。
老爷爷七旬开外，一头银发还很致密，面色潮红，体型瘦小，说话声音还算响亮。自诉也不知怎么就感冒了，一直发热，已经有近十天了。发热门诊查血象也不高，输了一周的消炎药也不见好转，最高体温达到39℃，晨起温低一点，午后发热就逐渐高起来了。伴有咳嗽，痰少，没有食欲，大便干好几天一次，是先干后稀的那种，小便尚可，睡眠一般。舌淡红，苔浊略滑，脉数而无力。平时有点怕冷，高热前有一些恶寒，有点汗可能是衣服穿得多的缘故。查血常规白细胞及中性粒百分数也不高，单核细胞百分比略高一点。胸片有一点斑片影，考虑肺部感染，心想这应该输什么消炎药呢，暂时还是输原来的头孢哌酮吧，等着明天请呼吸科会诊了再说。
中医呢，好像一个湿温病，一个同学推荐用点三仁汤。那段时间在研究近代名医祝味菊的医案，看到他的几个伤寒发热的病例印象特别深，一个外感病人居然用了附子、磁石、酸枣仁等温潜的药物。我想了想，这病人也好像他医案中的病人，就仿祝味菊的用药思路开了一个方子，水煎服，日一剂。
同学说：“怎么能这么用呢?” 我说：“试试吧，温中潜阳的思路，兼有开表的药物，张仲景不是说'阳浮者，热自发’嘛，潜阳未必不对吧！
第二天晨起查房，我一看患者那潮红的面色没有了。老爷爷欣喜地告知昨夜服药后出了不少汗，今天早上体温已经正常了，胃口都好多了，喝了一碗粥。一旁的家属虽然也很高兴，但还是担心下午会烧。
我附和地说：“嗯，放心，不着急，咱们慢慢来。”
下午呼吸科也没有过来会诊，患者体温还是正常，又赶上周末，我担心反复，下午查房时特意告知“千万别吃太多，注意保暖，别再着凉了”。
周一早上查房，老爷爷高兴地说：“不烧了，好了，现在胃口好多了，想吃了，但是不敢多吃，口腔长溃疡了，你看，很疼”，边说边让我看他上嘴唇的一个大大的溃疡。我和同学们好惊奇，这温潜法还真行，发热居然真给解决了。再看患者舌苔没有那么滑了，还是有些浊浊的灰苔，大便也好了些，每天都有，就是还不成形。我摸了摸脉，数脉已经没了，有点弦弱，特别是右关部。心想身表之阳气潜藏下来了，但患者胃土不足，阳气退入土中，一部分郁结住了，所以发了口腔溃疡。于是开了三剂甘草泻心汤，溃疡很快就好了。最后四君子汤调理了几天就出院了。
就这么一个医案，在以前肯定开的是三仁汤，虽然大多也能将发热治好，但是时间没有这么短的，多半是高热治成低热，然后慢慢退去。我想可能是之前没有把握住阳气潜藏这一机要吧！后来又用此法治了几个发热的病人，效果都非常好。
下面这个发热有点特殊，是我的一个老病人的外孙，他在国外留学，不明原因发热一个多月了。国外查了一通，什么原因都没查出来，现在是每天午后发热，一般不超过38℃，上午好一些，国外的医生也不主张用抗生素，就让多喝热水。患者家属着急，就让他回国来治。
当时是到我家里来看病的，我一看小伙子属于那种运动型的，中等个子，肌肉结实，但是面色潮红，可能当时正发热。因为在家里没有给量体温，除食欲略差之外，没有什么别的不舒服，二便还可以，睡眠也好，脉象也没看出什么问题来。舌偏红，苔厚腻而白，虽然达不到积雪苔。查腹胃脘部有拘紧感，右胁肋部轻压痛，无胆结石和胆囊炎病史。家属很焦急，“这是什么原因啊，老发热，还需要查什么吗?” 我说：“不放心就查查B超，还有那些结核、传染病之类的检查。”
小伙子说：“国外什么艾滋病都查了，也没发现什么”。我安慰患者和家属，“没事，有些发热是找不到原因的，但中医可以治疗。”我那老病人也一个劲地在旁边打气。我思索了一下，患者发热可以肯定是阳浮，根据舌象，这不是所谓的湿热并重嘛?就给开了3剂甘露消毒饮。并嘱咐少吃肉食及冷饮，多运动。
三天过后，患者家属来了，说：“前两天不发热了，昨天打了打羽毛球，晚上体温又高了,37.5℃，你再给看看，这两天他就得去国外了，多开点，弄成颗粒带过去服一段时间。”
我说：“可以，但是患者怎么没来呢，我还得再看看舌脉。
他今天有事，我让他加你微信吧，发个照片也方便，你看呢，看好了把方子发过来。”
于是我就加了小伙子微信，聊的过程中知道了小伙子得病的缘由，原来有野游史，小伙子真不乖啊！照片看舌苔较前略下去一些，但还是很厚，舌质不是那么的红了。加羌活、防风考虑风能胜湿，且羌活有开表之功，也算是表里上下分销吧。还是嘱咐少吃肉、冷饮之类的。小伙子也不放心，老担心有什么别的毛病，做贼心虚啊！呵呵，现在想想可能是痰饮闹的吧！
大约过了两周，收到了小伙子的微信，说：“已经好几天没有发热了，可以吃肉了嘛，实在是嘴馋了。看舌象，舌苔已经化其大半，略微有点腻，舌已不红，就说：“还是少吃点吧，巩固巩固，冷饮不要喝了，野游你看着办吧，呵呵。”因为惜命，小伙子还是很遵医嘱的。这病也就作罢了，之后每逢过年都能收到小伙子真诚的问候。
这么一个患者反复发热，我考虑也是阳浮。只是浮在外的阳气较少，所以热度不高。阳浮之因，是由于湿毒邪气困于内，要潜藏所浮之阳，势必去除在内的湿毒，阳气自然就潜藏了，用前法温潜合适吗?考虑有舌红提示郁热，故而放弃了。如采用麻黄加白术汤发散湿毒，即便转属阳明，用白虎汤、承气汤治疗，也未必不可，这可能是伤寒论时代治疗外感湿温的方法吧，还待高明者分析。
接下来的这位病人令我印象深刻的不是发热，而是他每到下午自觉腹部发热。病人是一个六十多岁的男性，体力劳动者，形体中等，一看就属于那种筋骨质的。患者面色暗红，自诉已经持续发热近一周，具体发热原因不明，似乎是受凉过，第二天起来就自觉发热了。无恶寒表现，稍有咽痛不适，无咳嗽咳痰，高烧时感头痛，饮食无味，二便尚可，每到下午自觉腹部发热，最高能达39℃，随后逐渐汗出，至天明汗出渐收，热亦随之减退。但始终都没有降至正常，腹部发热感明显，自觉腹部发热时有一种莫名烦躁感。患者舌红少津，有浅浅的一层薄黄苔，脉右浮大，而左弦。查血常规、胸片、腹部B超检查均未发现异常。
当时就想，发热无非是阳浮嘛，脉右浮，右路不降所致，结合咽痛，舌红苔黄，无非是风热上攻导致肺气敛降不及，所以阳浮发热，就开了三剂桑叶、薄荷、芦根、枇杷叶、栀子、淡豆豉、银花、连翘之类的方子。本以为轻清的枝叶类药物，可以散风祛热，且枝叶皆可降阳，浮阳无风热阻隔，又有枝叶降阳的帮助，必然潜藏下去，热也就自然退却了。
谁知三剂药下去，热势未见变化，下腹自觉发热感依然，心想怎么会是如此结果呢？
难道左升右降理论有误吗? 明明是右脉浮，而左脉不及啊！发热也应该是阳浮啊，降阳怎么没有效果呢?
后来病人找到我院呼吸科周平安老师，老先生给开了一个芪银三两三合当归六黄汤的方子。芪银三两三是周老常用的一个民间方剂，组成为黄芪、银花、当归、甘草。
我当时从病人手中拿到方子，感觉完全不可理解，明明是发热汗出，咽痛，舌红少津，苔黄，并且不恶寒，这难道不是温病的风热吗，怎么还能使用黄芪呢?黄芪甘温，性升提，这是众所周知的啊！本来就阳浮，用黄芪岂不是更助左路阳气上升了吗，发热怎么能好呢？虽然很疑惑，还是很期待病人服药后的效果。结果完全出乎我所料，患者服药当晚，汗逐渐减少，热从此就退了。
我不得不审视我的辨证思路，患者面色暗红，舌红，少苔，这不是已经绕提示他是阴血亏虚体质嘛。脉虽然是右浮左不及，但是脉大我给忽略了，《金感匮要略》说：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。舌少苔提示没有中焦食积或痰湿壅滞，但是却饮食无味，这不是在反映胃气亦亏嘛。至于咽痛无非是阳气浮于上而不降嘛，午后自觉下腹发热，这不正是李东垣所说的“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，太阴所主之腹部不正是“生位”嘛!
这样一分析，原来患者阳浮的原因是脾胃气虚、阴血亏虚，阳气不得潜藏，故而发热。虽然开始的因素有外感的可能性，但是已经形成一个发热的“阳浮态”后，好像就无需再关注是否还有风热了，再说了风热伤人后只是气血逆乱，风热并没有着于人身吧。我想其他外感六淫也都如此吧，从那以后，我治疗外感病，虽考虑病因，但是也关注病人外感后的状态了。
我们再看看这个案例，一位同行近2个月来老是感冒，好好坏坏，总不断根。我问她有什么症状，她说发热，恶寒，头痛，鼻塞流涕，全身酸软不适，阵一阵出汗，嗓子痛。每次吃点感冒药，拖一拖就好了，再过几天又感冒了患者形体中等，面色白，稍泛红，脉浮数而弱，二便、饮食均正常，舌淡红，薄白苔，脉浮数而弱。
我考虑发热还是阳气因虚所致浮，分析症状也没有实邪阻滞，阳气不潜，自然说“面色白者，须要顾其阳气”，叶天士《湿热论》说“面色白着，需要顾其阳气”，患者不就是面色白吗，考虑是中气不足，导致阳气浮而不潜。于是开了三剂补中益气汤，考虑到尚有恶寒表现，加了少量桂枝、白芍，合用桂枝汤的意思。
三天后患者复诊，说现在已经好了，发热、恶寒，鼻塞流涕等症状已经全好了，担心再感冒，要求继续服药。我告知她继续服用补中益气丸巩固，早晚服，就不会那么勤感冒了。大约过了两月，我问她怎么样，说还好，一直吃着补中益气丸，同时坚持锻炼，一直没再感冒发热。
事后我问自己到底考虑病人是外感呢，还是内伤呢?不是桂枝汤也用了，补中益气汤也用了。后来一想，桂枝汤加芍药饴糖不是建中汤了嘛！张仲景也说“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与”，中医认为肌肉归脾所主，这么说桂枝汤本为治太阴里证。病人感冒头痛，发热，恶寒汗出，虽然有中风、伤寒之因，但是外感之邪只是暂时影响了人体的气血经脉运行，非真有风寒着于人身，所以无须祛风散寒，用药只需调整人体阴阳平衡就可以了。患者面色白，腠理稀疏，阳气常越于外，中气自然不足，补中益气帮助阳气潜藏，桂校辛温，温降浮阳，白芍酸收，一防桂枝辛散，二能收散于外的元气，所以药到病除。
从这些医案中我逐渐成长起来，认识到原来发热都可以用阳气浮来解释，记张仲景不是早就告诉我们了吗，“阳浮者，热自发”。辨证阳浮简单，还需要进步找出阳浮的原因，有的因为实邪阻滞，诸如痰湿、瘀血、气滞等；有的因为内伤，气血阴阳不足皆可导致阳气浮而不潜。治疗只要把握住阳气不潜这一基本病机，或祛邪或扶正，最终目的是潜阳而已。