八仙聊起搏—每周试题解析（五十五）
试题55：男性，87岁，因“病态窦房结综合征”植入双腔起搏器3年，心悸3天就诊，心电图如下：
行起搏器程控：腔内图如下：
起搏器参数设置如下：
请问：1、患者出现了房速，为什么没有发生自动模式转换？
2、你作为随访医生，如何调整参数使起搏器在此类情况下能够自动模式转换？
试 题 解 析
患者心动过速时的腔内图：
解析图示1
腔内图上心房通道可见规则的心房波，频率216bpm，提示为房速，呈2:1被心室跟踪，以VAT工作方式起搏，红色虚线所指的心房波落在VP后未被起搏器心房通道标记，故未被心室跟踪。是心房感知不良还是其他原因呢？
从图中所给参数可知，患者安装的是雅培双腔起搏器，心室后心房空白期PVAB是150ms，虚线所指心房波刚好落在VP后121.5ms，算法：相邻的两个A波之间的间期AA’=（AS-AS间期）/2=555/2=277.5ms，已知ASVP间期为156ms,所以VP-A’之间的间期=AA’间期-ASVP间期=277.5-156=121.5ms。在PVAB内，雅培起搏器无论是普通起搏器还是ICD，在PVAB的心房波都不予标记，不参与心房计数，我们所见心房波频率为216bpm，而起搏器标记心房频率为108bpm，低于参数房性心动过速检测频率180bpm，所以没有发生模式转换。心房通道上的心房波振幅相等，2:1被感知，并非心房感知不良。
解析图示2
分析：该患者起搏参数设置如上：感知的AV间期（PV间期）：160ms，心室后心房空白期（PVAB）：150ms，在发生快速性房性心律失常时，目前参数设置下，因雅培起搏器无美敦力起搏器的空白期房扑搜索（BFS）及百多力起搏器2:1锁定保护类似功能（详见《心脏起搏器现代功能详解》），AA间期周长为231-310ms时会出现其中一个心房波落在心室后心房空白期（PVAB）中未被感知，出现2:1跟踪而不会发生自动模式转换。
处理方法：改变AV间期或PVAB，使位于PVAB中的P波落在PVAB外而被计数，触发自动模式转换运行。
相应的处理措施：
方案一：缩短PVAB，使另一个心房波位于PVAB外，以本患者为例，PVAB缩短为110ms，可以使得虚线所指心房波落入心室后心房空白期之外，心室后心房不应期之内，变成心房不应期感知，标记为AR事件，参与心房计数，满足检测条件，即可发生模式转换。
本方法缺点：1、PVAB缩短后，窦性心律下，如果出现心房远场感知QRS波，会导致不恰当的模式转换发生。2、缩短PVAB至110ms，只能使目前频率的房性心律失常发生自动模式转换，AA间期周长在231-270ms时,仍无法发生自动模式转换。
方案二：改变AV间期。开启频率适应性AV间期，快速性房性心律失常发作时，PV间期缩短，PVAB不变的情况下使总心房不应期（空白期）缩短，避免P波落在PVAB中而不能发生自动模式转换。本例患者，可以开启频率适应性AV间期，频率适应性AV间期的可选设置为“低/中/高”，三种设置的算法分别为频率在基本频率的基础上增加一次，AV（PV）间期分别缩短1/2/3ms，设置为“高”时，大部分房速及房扑发生时可以及时发生自动模式转换。极端情况下，最短AV间期设置为80ms，那么，频率87次以上时就达到最短AV间期80ms。AA间期周长只要长于230ms即可发生自动模式转换（如图）。AA间期略短于230ms时，因上限跟踪频率为130次（462ms），会出现起搏器文氏现象，导致AV间期改变而发生自动模式转换。
解析图示3
本例患者腔内图，因开启心室自身优先功能，AV间期延长后表现为2:1自身下传，其中一个P波位于PVAB中而未发生自动模式转换，开启频率适应性AV间期（设置为“高”），最短AV间期100ms，图中可见参数更改后PV间期缩短，使原本于PVAB中的P波落在PVAB后而标记为心房不应期感知（A），从而触发自动模式转换。
解析图示4
另一患者腔内图，AA间期254ms，表现为房速2:1心室跟踪，其中一个P波位于PVAB中而无法自动模式转换，开启频率适应性AV间期（设置为“高”），最短AV间期为100ms,可见AV间期缩短后暴露出原位于PVAB中的P波，从而触发自动模式转换。
本方法优缺点：设置频率适应性AV间期为“高”时，发生快速性房性心律失常，心房频率快于自动模式转换频率时，基本上都可以触发自动模式转换。但对于房室传导功能保留的患者，可能会导致心室起搏比例升高，此时可以同时开启VIP功能，以尽可能减少不必要的心室起搏。
附：
对于心室后心房不应期（PVARP）内位于PVAB外的心房感知事件，各品牌的起搏器都参与心房计数，而对于心室后心房空白期（PVAB）内的心房波，美敦力普通起搏器不予标记和计数，ICD、CRTD及ICD平台起搏器给予标记，因设置不同，部分参与计数及自动模式转换运算。雅培、波科、百多力等品牌，无论普通起搏器还是ICD平台起搏器，均不予标记和计数。
解析：
谭贺怡 江门市中心医院
马 英 山西省心血管病医院
孙娴超 浙江省嘉兴市第一医院
指导老师：
吉亚军 浙江省海宁市人民医院
本文编辑：
吴建敏 温州医科大学附属第二医院