张学先生治疗小儿哮喘经验整理

张学（拈花指月）：小儿哮喘

小儿身体特点：至阴至阳

病理：易传变、易治愈、易反复

诊疗工具：手电筒、棉签、听诊器

望诊：关注面色，眼下暗黑的多为过敏性体质，同时，过敏性体质的孩子，神色浮，眼神不安定，言语丰富。

切诊：孩童一进诊室，就先摸手，趁机把脉，怕等会儿一哭闹气乱，同时，也拉近距离，产生亲切感。

哮喘患儿，手心大都粗糙，唇色鲜红，掌中有点状，或片状瘀滞，若脾不好，大鱼际低，有青筋。

舌诊：注意饮食影响造成的染色，同时，上午的时候，苔偏腻（大人小儿皆如此）。

过敏性咳喘本质上就是哮喘。早晚加重，运动后加重，对于冷热较敏感。呼吸音不清楚，或者无罗音。

当感染较重的时候，由于肺气不足，反而咳嗽会少；患儿输液后，局部水液积滞，也会造成咳喘少。用药后，咳嗽反而会增多，需要提前与家长做好沟通。

另外，从病机的角度，讲常用的方剂做了解读：

外寒内饮（也可以无外寒） --> 小青龙汤 （可参考其博客中的使用要点）

    1. “伤寒，心下有水气”。伤寒是其因，有的咳嗽患者虽然已经化热，但用麻杏石甘或苦寒之类皆无效，当从病因而治之，可稍加石膏。心下，指胃，部分患者自觉胃脘痞闷不舒，一些患者虽无自觉症状，心下按之或痛或满。

    2.前辈们归纳小青龙汤病机为“外寒内饮”，证之临床，外寒可以没有，但内饮一定要有。

    3.舌质多淡红，易郁暗，苔多润泽或水滑，苔也可黄腻而厚，但苔面一定要水润；脉象多为浮紧、浮弦、沉细、沉弦、沉紧、弦紧。

    4.咽部常有充血，多呈慢性征象，如伴急性充血，程度一般不是很严重，扁桃体或肿或不肿。

    5.双肺常闻及湿罗音或哮鸣音，慢支或肺气肿的患者呼吸音偏低。

    6.目下淡黯，或下眼胞肿胀，久病者，尤其是老年患者，面色多黎黑，可见水斑，嘴唇紫暗或唇上有明显色素沉着。

    7.分泌物较多，鼻涕或痰多清稀，痰多泡沫，多为白色，但有时也可为黄痰。

    8.咳嗽或喘多夜重于昼。部分患者在夜间突然憋醒，咳嗽频繁，或喘息不已，不能平卧。

    9.临床应注意：有一些喉源性咳嗽，不得用三拗汤或其它轻浅之剂，必须选用小青龙汤才有效果。

    10.服小青龙汤后，一部分患者会呕吐痰涎，一部分患者会有大便变稀或腹泻，一部分患者会突然口很渴，都是水饮排除的表现。

加减：痰多，合三子养亲汤；喘多，寸脉滑或沉，但不微，加3~6g葶苈子。

太阳少阴合病 --> 附子汤

夜尿或者尿床；鼻头青；指尖清冷；咳喘夜重；咳嗽不多；苔润；脉沉细、细弦。

少阳郁热，水气不行 --> 泽漆汤

1.脉沉而咳（脉不沉，但证相合，不必拘泥于脉）；

2.舌质红或郁红，舌面见小红点，苔白腻或黄腻，一般较厚；

3.咽部充血，扁桃体多有肿大；

4.双肺呼吸音不清或较低，有时可闻及湿罗音；

5.颌下淋巴结或颈后淋巴结可扪及肿大；

6.眼结合膜常见充血；

7.部分患者面色青黄无光泽；

8.分泌物如鼻涕、痰，常较粘稠而发黄；

9.咳嗽常迁延日久，或时发时止；

10.咳嗽时间常在凌晨或早上起床过后。

加减：

1 外寒较重，鼻塞明显，加麻黄、葱白；

2 咳嗽痰音明显，合用三子养亲汤，苔腻莱菔子必用，不腻，可去莱菔子；

3 肺气壅滞，见气促、气短、气喘，听诊可见哮鸣音或者湿罗音，合用葶苈大枣泻肺汤；

4 咽部充血明显，扁桃体肿大者，合用桔梗甘草汤，严重的合用升降散；

5 咳嗽痰粘难出，痉咳难止，合用黛蛤散；

6 支气管痉挛者，加细辛、五味子、全虫

7 局部郁热而体虚寒者，加附子、生龙牡、紫石英

8 兼瘀血者，合用桂枝茯苓丸

太阳阳明合病 --> 麻杏石甘汤合千金韦茎汤

症见发热、汗出、痰不易咳出，或吐如米粥，呼吸音粗，舌质红，苔欠润，脉滑

太阳少阴少阳合病 --> 麻辛附子汤，加天花粉、牡蛎、桔梗、甘草 （临床多见）

症见鼻塞、口干、咽干、喜饮、严重时整夜咳嗽，苔多腻，质多淤，脉关滑而不畅，寸浮或沉涩，尺微。若痰粘，加薤白。

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