主任总结：常见降尿酸药物的不良反应有哪些？怎么应对？
*仅供医学专业人士阅读参考
谈谈常用降尿酸药物的副作用及其防范措施。
目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内陆的趋势。高尿酸血症是痛风发生最重要的生化基础和根本原因， HUA也是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件、慢性肾病等）的独立危险因素，因此需要很好地去管理。
管理高尿酸除了生活调理，饮食控制外，最重要的是降尿酸药物的应用。临床常用的降尿酸药物有多种，由于这些药物都存在这样或那样的一些副作用，导致许多患者包括我们的部分医生对降尿酸药有误解，存在抗拒使用的心理，事实上我们不能因噎废食，对于降尿酸药，只要规范使用，加强监测，这些副作用完全是可控的。下面我们就来谈谈常用降尿酸药物的副作用及其防范措施，希冀对大家临床用药有所帮助。
临床常见的降尿酸药物主要有三大类：抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他；促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒及促进尿酸分解的药物如拉布立酶、聚乙二醇重组尿酸酶；此外，还有一些辅助的降尿酸药物，如碳酸氢钠，下面分别介绍：
抑制尿酸生成的药物
▎副作用：
别嘌呤醇是临床应用最久、最常用的降尿酸药物，其主要功效是抑制尿酸生成。其副作用主要有：胃肠道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）、肾脏损害（浮肿、少尿、蛋白尿、肾功能衰竭等）、肝功能损害（转氨酶升高、黄疸等）、骨髓抑制（白细胞、血小板减少或贫血等）及过敏反应。尤其需要注意的是皮肤过敏反应，严重者可导致全身性的剥脱性皮炎而危及生命。另外曾有报道服用别嘌呤醇药物后饮酒出现双硫仑样反应的病例。
▎防范措施：
▎副作用：
非布司他通过抑制嘌呤氧化成为尿酸，从而达到降低血液中尿酸含量的一种药物。相比于其它的降尿酸药物，非布司他比较专一，因为它只抑制黄嘌呤氧化酶这一种物质，除此之外，不影响其他器官的代谢，因此，副作用较小。但非布司他经肝脏代谢，仍然有可能会伤肝，引起转氨酶升高；非布司他一般在痛风缓解期，作为降低尿酸的药物使用，但在服用非布司他的过程中也可能出现痛风急性发作。这是因为，非布司他降尿酸效果强劲，如果用药剂量过大，血液中的尿酸急剧降低，就会导致关节中沉积的痛风石变成结晶溶出，而溶出的结晶会招致免疫细胞的攻击，产生炎症，引起关节疼痛、痛风。
非布司他也会出现皮肤过敏反应，在2012年由美国学者首次报道，主要表现为皮肤瘙痒、皮疹等，国内也有类似临床报道。如发生常需抗组胺药、糖皮质激素治疗，使用过程中应引起重视。
越来越多的研究发现非布司他治疗时的心血管不良反应，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心动过缓等。目前还需要更多的循证研究证明非布司他与心血管不良反应的因果关系。
▎防范措施：
服药前后都应该监测肝功能，尤其是转氨酶水平。服药期间，任何时候出现肝功能受损的症状，包括疲乏、厌食、右上腹不适、尿色加深、黄疸等，也应该立即就医检查肝功能。
服药期间，痛风的发作频率可能会增加，为避免这种情况出现，建议痛风患者一定不要急于求成，建议低剂量服药，定期监测尿酸值，等低剂量吃了一段时间后，尿酸还未达标，再加大剂量也不迟，这样可以避免尿酸值下降过快诱发痛风发作。
如发生过敏常需抗组胺药、糖皮质激素治疗。
鉴于非布司他治疗时有可能出现心血管不良反应（尤其是兼有心血管疾病者），因此患者服用非布司他后，应注意心血管系统的观察。
促进尿酸排泄的药物
▎副作用：
苯溴马隆主要是通过促进尿酸经肾脏排泄来发挥作用。与别嘌呤醇相比，消化道反应轻微，可致腹泻，皮肤过敏少见，其主要缺点在于，在促进尿酸排泄时，如果尿量不足，患者可能因排泄尿酸过多而形成泌尿系结石。
另外苯溴马隆可引起细胞溶解性肝炎（急性发作，比较难以控制），有可导致肝功能衰竭的风险。
▎防范措施：
为减少胃肠道不良反应，苯溴马隆应在早餐后服用。
苯溴马隆可使尿液中的尿酸浓度增加，超饱和后可形成尿酸盐结晶，导致尿路结石及肾损害。为此，建议患者服药从小剂量开始外，最好在白天服用（因为夜间喝水少），注意多饮水，饮水量不得少于每日1500～2000毫升，这样可起到增加尿量、冲刷尿道、加强尿酸排泄的作用。另外，服用苯溴马隆的患者尿液往往偏酸性（因为尿酸本身呈弱酸性），而尿酸在碱性尿液中的溶解度比在酸性尿液中更高，因此，患者在服用该药前后要注意监测尿液的酸碱度（一般用药前两周检测，用药后至少每月检测一次），必要时加用碳酸氢钠，以使尿液的pH值不至偏酸性，以利于尿酸的排泄。此外，肾小球滤过率小于30毫升/分钟者，或已存在泌尿系结石者禁用此类药物。
长期用药时，应定期检查肝功能。用药期间，若出现全身乏力、食欲不振、厌油腻、尿色深黄等立即就诊。
▎副作用：
要在痛风发作间期和慢性期使用以控制高尿酸血症，适用于血尿酸增高、肾功能尚好、每天尿酸排出不多的病人，也用于噻嗪类利尿剂所致或有发生痛风危险的高尿酸血症的治疗， 副作用主要有消化道反应如恶心或呕吐等，见于约5%的服用者，偶可引起消化性溃疡；能促进肾结石形成；与同类药（其他磺胺类）有交叉过敏反应包括皮疹、皮肤瘙痒及发热等，但少见；偶引起白细胞减少、骨髓抑制及肝坏死等少见不良反应。
▎防范措施：
饭后服用可减轻胃肠道反应，服药期间需要喝大量水（每天2500ml左右），并加服碳酸氢钠，应保证尿pH值6.0～6.5，防止尿酸盐在泌尿道形成尿结石。肾功能低下，对磺胺类药过敏者慎用，不与水杨酸类、利尿酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服，伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用溶解细胞的抗癌药放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病，服药期间定期检查血和尿PH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸。
促进尿酸分解的药物
拉布立酶及聚乙二醇重组尿酸酶的副作用及防范措施
▎副作用：
这两种药物属于尿酸酶制剂，其作用机制是将尿酸分解为更溶于水的尿囊素酶，通过促进尿酸分解降低尿酸，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者或急性尿酸性肾病。拉布立酶具有很高的免疫原性，容易引起超敏反应，其他常见不良反应有发热，恶心，呕吐和皮疹，发生率分别为6.8%，1.7%，1.4%和1.4%，腹泻（0.9%）、头痛（0.9%）、过敏（0.6%）等，较少见，此外其半衰期短，须反复给药；聚乙二醇重组尿酸酶在免疫原性和半衰期方面有所改进，但仍然具有一定的免疫原性，也存在半衰期短的缺点。有研究报道，使用尿酸酶存在心血管事件风险。
▎防范措施：
有变应性反应史者应小心慎用。有资料表明，使用本品有可能诱导抗体产生。已有研究显示，使用免疫抑制剂如他克莫司、吗替麦考酚酯、环孢素或硫唑嘌呤，可降低抗聚乙醇尿酸酶抗体产生的风险。
目前此类药物国内均尚未上市，价格较贵，仅做了解。
碳酸氢钠的副作用及防范措施
▎副作用：
碳酸氢钠可以碱化尿液，促进尿酸排泄，是降尿酸治疗的辅助用药。碳酸氢钠含有钠离子和碳酸氢根，呈碱性，长期大量服用可引起腹胀、嗳气，血钠升高，加重水钠潴留及心脏负担，诱发心力衰竭和碱中毒及血压增高。
▎防范措施：
服用碳酸氢钠期间，一方面要注意观察有无心慌、胸闷、浮肿等心力衰竭征象，尤其是老年人或有心功能不全、高血压的患者要格外小心，发现问题及时处理。另一方面，还要注意监测尿pH值，使尿pH维持在6.2～6.9，如果尿pH值大于7.0，容易形成草酸钙结石，需要停用促进尿酸排泄的降尿酸药。
参考资料：
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本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨医者仁心仁术
本文审核 | 徐乃佳
责任编辑丨马妍玥
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