治疗脑转移所致脑水肿只知道甘露醇、利尿剂？试试这类药物！

恶性脑水肿是恶性肿瘤患者的一种严重临床事件，可导致患者头晕、头痛、肢体活动障碍和认知功能改变等一系列神经系统症状和体征，常见类型为放射性脑水肿和肿瘤性脑水肿。

体征和症状

脑水肿症状的程度和严重程度取决于确切的病因，但通常与颅骨内压力的急剧增加有关。脑水肿的积聚可置换并压缩重要的脑组织、脑脊髓液和血管。

颅内压升高（ICP）是威胁生命的外科急症，其特征是头痛，恶心，呕吐，意识下降。症状通常伴有视力障碍，例如凝视麻痹，视力下降和头晕。颅骨内压力的升高可引起血压的补偿性升高，以维持脑部血流，当这种现象与不规则的呼吸和心率降低相关时，称为库欣反射。库欣反射通常表明大脑在大脑组织和血管上受压，导致流向大脑的血液减少并最终导致死亡。

脑水肿的诊断

脑水肿的诊断首选MRI，并采用T2加权或FLAIR序列。如果MRI不可行，则使用CT。但是，在确定脑水肿的确切原因时，CT扫描可能会受到限制，在这种情况下，可能需要CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）。

常用的几类脱水剂

1

高渗脱水剂

①甘露醇：是目前最有效的降颅压药物，可用于各种原因引起的脑水肿，颅内压升高，以防止脑疝。

②甘油果糖：用于各种原因引起的急慢性颅内压增高、脑水肿等。

③高渗盐水：目前AHA/ASA 指南已明确推荐高渗盐水为降颅压首选药物之一，但就在给药浓度、给药剂量、给药方式和给药时机的选择上无统一意见，这是限制其临床使用的重要因素。

2

利尿脱水剂

①呋塞米：多与其他脱水剂联用治疗急性脑水肿、脑疝形成等急危重症。

②托拉塞米：需迅速利尿的急性脑水肿、脑疝形成等急危重症。

3

其他脱水剂

①激素类

A.抗水肿治疗只应考虑用于需要缓解神经功能障碍的脑转移患者。地塞米松是最常用的药物，对血液中电解质水平影响微弱。

B.地塞米松每天一次，每次4-16mg，静脉或口服。如果症状缓解，则逐步减量，减量时间维持2-4周是合理的；如果症状没有缓解，则考虑加量。

C.如果地塞米松使用时间超过4周，将显著增加肺囊虫肺炎（PJP）的风险。如果患者正在化疗或放疗，或淋巴细胞计数<1000/µL，应考虑使用药物预防PJP，比如复方新诺明。

②白蛋白

白蛋白构成了 80% 的人体血浆胶体渗透压，是维持血管内外水电平衡的重要因素。其分子量较大，难以透过血脑屏障，故可有效的将脑组织中水分转移向血管内，以消除脑水肿、降低颅内压。但有关白蛋白的治疗剂量、使用时机、疗程及作用机理尚不明确，且其价格昂贵，故临床使用有限。

靶向药物能否改善脑水肿？

对症治疗脑转移、脑水肿的常用药物包括激素、甘露醇，配合止呕、护胃等。但长期、大剂量运用激素的不良反应不容忽视，尤其是使用免疫检查点抑制剂的同时运用激素，可能削弱免疫疗效。临床研究显示抗血管靶向药物治疗脑转移、改善脑水肿安全有效。

在一项研究中，59 例伴难治性脑水肿的颅内转移瘤患者，其中胶质瘤 21 例（35.6%）、肺癌 19 例（32.2%）、乳腺癌 14 例（23.7%），接受贝伐珠单抗（2.8-6.52 mg/kg，中位剂量 4.68 mg/kg）治疗，其中 50 例（84.74%）患者经治后临床症状显著改善，55 例（93.22%）患者脑水肿得到缩小。

最常见不良反应为高血压，发生率为18.6%。可见，贝伐珠单抗对改善脑水肿安全有效。此外，贝伐珠单抗在改善颅脑放疗所致脑水肿方面亦有显著疗效。

抗血管生成靶向药物（贝伐珠单抗）在与其他药物联合治疗伴脑转移肿瘤患者时，除了协同增效外，也有望减少激素等的运用、减少激素相关副作用，并避免激素对免疫检查点抑制剂疗效的影响。

End

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