甲状腺功能亢进症的合理用药
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）
是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，治疗目的在于控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫监护的正常化。抗甲状腺药物（ATD）以硫脲类药物为主，β受体阻滞剂辅助对症治疗，起到迅速控制症状的作用。
甲状腺功能亢进症的治疗药物
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药物 |
用药指征 |
首选药物 |
备选药物 |
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抗甲状腺药物 |
适于各种类型的甲状腺功能亢进症。 |
甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶 |
无 |
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β受体阻滞剂 |
老年者或静息心率超过90次/min或合并心血管疾病者 |
普萘洛尔 |
美托洛尔 |
一．抗甲状腺药物（ATD）
ATD适于各种类型的甲亢，尤适于情较轻，甲状腺轻至中度肿大者；青少年及儿童、老年者；甲状腺手术后复发，又不适用于131I治疗者；手术前准备；作为131I 治疗的辅助治疗。
常用硫脲类药物主要为咪唑类如甲巯咪唑（MMI）和硫氧嘧啶类如丙硫氧嘧啶（PTU）。PTU通过抑制5 '脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI，故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI列为首选药物。
①甲巯咪唑（MMI）
MMI可用于甲亢的治疗，尤适于年轻者及伴或不伴轻度甲状腺增大（甲状腺肿）者；用于各种类型甲亢的手术前准备；用于甲亢者采用放射性碘治疗前的准备用药，以预防治疗后出现甲状腺毒性危象；用于甲亢放射性碘治疗后间歇期的治疗；用于甲状腺手术后复发，又不适于用放射性131I治疗者；用于治疗妊娠期妇女Graves病引起的甲状腺毒症；用于治疗药物引起的甲状腺毒症。
口服，餐后顿服。成人，甲亢口服给药，初始剂量为20-40mg/d，分1-2次服用，若病情在2-6周得到改善，可逐步减量至维持剂量，后1-2年内的剂量为2.5-10mg/d，若病情需要可与甲状腺激素同服；甲亢术前准备，强烈推荐甲亢术前行ATD治疗，甲状腺功能应控制在正常状态，术前10d加用碘剂以使甲状腺组织固定，手术前1d停药；放射性碘治疗前及治疗后的间歇期治疗，口服给药，视病情酌情给药；长期抗甲状腺治疗（病情不能缓解，且不能采用常规治疗措施的情况），口服给药，给予尽可能低的剂量，通常为2.5-10mg/d，可合用或不合用少量的甲状腺激素。
儿童初始剂量根据疾病严重程度决定，0.3-0.5mg·kg-1·d-1；维持剂量为 0.2-0.3 mg·kg-1·d-1，根据需要加用甲状腺激素治疗。
注意事项：可能出现过敏性皮肤反应，表现为瘙痒、皮疹等，多数可自行缓解，如为轻微、散在的皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗，如治疗效果不佳或进一步加重应考虑停药，改为131I 或手术治疗。还可能出现关节痛（可能在治疗数月后出现）、味觉减退、恶心、呕吐、上腹部不适、头晕、头痛等。可引起肝功能异常和白细胞减少等全身不良反应。如基线转氨酶> 3-5倍正常值上限，避免使用ATD治疗。
禁用于中到重度中性粒细胞减少者，非甲亢导致的胆汁淤积症者，曾接受MMI或PTU治疗后出现粒细胞缺乏或严重骨髓抑制或急性胰腺炎者，及哺乳期妇女。接受稳定剂量的洋地黄苷、茶碱、β受体阻断药治疗的甲亢者，使用MMI 和恢复至甲状腺功能正常状态时，可能升高血清洋地黄的水平，需减少洋地黄苷的剂量；碘不足时可增加甲状腺对MMI的反应性，而碘过量时可降低甲状腺对MMI的反应性。
②丙硫氧嘧啶（PTU）
PTU适于各种类型的甲亢，尤适于以下情况：病情较轻，甲状腺轻至中度肿大者；年龄< 20岁、妊娠甲亢、年老体弱；合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，不适宜手术或放射性碘治疗者、手术后复发而不适于放射性碘治疗者；作为放射性碘治疗时的辅助治疗。
一日剂量分次口服，间隔时间尽可能平均。成人甲亢，起始剂量一般为300mg/d，视病情轻重150-400mg/d，最大量600mg/d，分3次口服，病情控制后逐渐减量，每2-4周减药1次，维持剂量为50-100mg/d，治疗过程中出现甲状腺功能减退或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片；甲状腺危象400-800mg/d，分3-4次服用，疗程一般不超过1周；甲亢术前准备，100mg/次、3-4次/d，使甲状腺功能恢复到正常或接近正常，后加服2周碘剂再进行手术。儿童起始剂量为按体重4mg·kg-1·d-1，分次口服，维持量酌减。
注意事项：不良反应多发生在初始用药的前2个月。头痛、眩晕，关节痛，唾液腺和淋巴结肿大及胃肠道反应比较常见。也会有皮疹、药热等过敏反应，警惕个别可发展为剥落性皮炎及黄疸和中毒性肝炎。外周血白细胞数降低，如出现粒细胞缺乏，中性粒细胞计数< 1.5×109/L时，应立即停药，老年者发生血液不良反应的危险性增加。禁用于严重肝功能损害者，白细胞严重缺乏者。与口服抗凝剂合用，可致抗凝疗效增加；磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉唑林、维生素B12、磺酰脲类等都有抑制甲状腺功能和致甲状腺肿大的作用，故合用时需注意；高碘食物或药物的摄入可使甲亢病情加重，故在服用PTU前应避免服用碘剂。
二．β受体阻滞剂
普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，可改善心动过速、心悸、烦躁多汗等症状，减少外周组织中T4向T3转变，主要用于甲状腺危象或危象先兆；甲状腺次全切除术的术前准备；对病情较重的甲亢者在抗甲状腺药物或放射性碘治疗尚未起效前用于控制症状。
甲亢10-20mg/次、3次/d；甲状腺危象60-80mg/次、1次/4h；甲亢术前准备口服20-40mg/次、1次/ 6h，必要时加量，直到甲亢症状控制、心率降至正常范围，手术当日清晨还需服药1次，手术后需继续服用数日，后根据病情逐渐减量，如病情稳定，可在 1周后停药。
注意事项：多数不良反应轻而持续时间较短，不需停药。可能出现眩晕、神智模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统反应；头昏（低血压所致）；心动过缓（< 50次/min）；较少见的有支气管痉挛及呼吸困难、充血性心力衰竭；更少见的有发热和咽痛（粒细胞缺乏）、皮疹（过敏反应）、出血倾向（血小板减小）。
不良反应持续存在时，需格外警惕雷诺征样四肢冰冷、腹泻、倦怠、眼口或皮肤干燥、恶心、指趾麻木、异常疲乏等。剂量较大时注意可能发生直立性低血压。禁用于支气管哮喘，心原性休克，窦性心动过缓和二、三度房室传导阻滞等。与利血平、单胺氧化酶抑制剂、氟哌啶醇合用，可致低血压；与肾上腺素、拟交感胺类药物合用，可引起显著高血压、心动过缓，也可出现房室传导阻滞；与洋地黄、钙拮抗剂合用，警惕对心肌和传导系统的抑制；与异丙肾上腺素或黄嘌呤合用，可使后者的疗效减弱；氢氧化铝可降低普萘洛尔的吸收；苯妥英钠、苯巴比妥和利福平可加速普萘洛尔清除；安替比林、茶碱类、西咪替丁、氯丙嗪和利多卡因可降低普萘洛尔清除率；与甲状腺素合用，致T3浓度降低；可影响血糖水平，故与降糖药同用需调整后者的剂量。
参考文献：
甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):515-517