22 岁少女突发呼吸衰竭，这个病因 90% 医生都想不到！
最近学习了一篇个案报道：
22 岁女性，因呼吸困难 3 天就诊。否认咳嗽、咳痰、胸痛。否认四肢运动障碍、视觉异常与吞咽困难。近 3 月因发音障碍「鼻音说话」而到五官科就诊，接受语言师治疗。否认药物滥用史，近期未用药。
查体：T 36.7 度，P 104 次/分，R 40 次/分，BP 146/98 mmHg，SaO2 85%。意识模糊，无颈静脉充血怒张，听诊两下肺湿罗音。无下肢浮肿。
检查检验：血气分析（面罩吸氧 10L/分）：PH 7.314，PaCO2 56.7 mmHg，PO2 92.2 mmHg。血常规正常。血糖肝肾功能正常。心电图示窦性心动过速，UCG 正常。胸片未见明显渗出，胸腔容积未见缩小，胸部 CTA 未见肺栓塞。
收入 ICU 予气管插管机械通气治疗。插管后脉氧迅速回升到 100%。因患者无自主呼吸而无法撤机。
诊断为「急性 II 型呼吸衰竭」应该没有问题，但是呼衰的基础病因究竟是什么呢？
呼吸衰竭（respiratory failure）在临床实践中通常按动脉血气、发病急缓及发病机制进行分类：
1. 按照动脉血气分类：
I 型呼吸衰竭 即低氧性呼衰，主要见于肺换气功能障碍 (通气/血流比失调、弥散功能损害、肺动-静脉分流等)，如严重肺部感染、间质性疾病、急性肺栓塞等；
II 型呼吸衰竭 即高碳酸血症性呼衰，系肺泡通气不足所致。
2. 按照发病急缓分类：
急性呼吸衰竭 某些突发的致病因素，如严重肺疾病、创伤、休克、电击、急性气道阻塞等，可使肺通气和 (或) 换气功能迅速出现严重障碍，短时间内即可发生呼吸衰竭。因机体不能很快代偿，若不及时抢救可危及生命；
慢性呼吸衰竭 一些慢性疾病可使呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。如慢阻肺、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变等，其中以慢阻肺最常见。早期虽有低氧血症或伴高碳酸血症，但机体通过代偿适应，生理功能障碍和代谢乱较轻，仍保持一定的生活活动能力，动脉血气分析 pH 在正常范围 (7.35～7.45)。另一种临床较常见的情况是在慢性呼衰的基础上，因合并呼吸系统感染、气道痉孪或并发气胸等情况，病情急性加重，在短时间内出现 PaO2 显著下降和 (或)PaCO2 显著升高，称为慢性呼吸衰竭急性加重，其病理生理学改变和临床表现兼有慢性和急性呼吸衰竭的特点。
3. 按照发病机制分类：
泵衰竭 驱动或调控呼吸运动的中枢神经系统、外周神经、神经肌肉组织 (包括神经肌肉接头和呼吸肌) 以及胸廓统称为呼吸泵，这些部位的功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭（pump failure）。泵衰竭主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼衰。
肺衰竭 气道阻塞、肺组织和肺血管病变造成的呼吸衰竭称为肺衰竭 (lung failure)。肺实质和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为 I 型呼衰。严重的气道阻塞性疾病 (如慢阻肺) 影响通气功能则可造成Ⅱ型呼衰
回到本病例，患者既往无慢性呼吸道疾病史，突然呼吸衰竭，PH 7.314，PaCO2 56.7 mmHg，PO2 92.2mmH（吸氧 10L/分）可以诊断为急性 II 型呼吸衰竭。
II 型呼衰通常是泵衰竭所致，患者胸片未见渗出、肺水肿、胸腔积液及气胸表现，CTA 排除了肺栓塞；UCG 未见心内分流与心衰表现，五官科会诊未见气道阻塞，可基本排除气道或肺部病变，肺衰竭无依据。呼衰病因指向呼吸泵：中枢神经系统、外周神经、神经肌肉组织以及胸廓。
药物及创伤可排除，电解质正常。考虑神经肌肉疾病导致的呼衰，特别是格林-巴利综合征或重症肌无力。但全身体检包括神经系统检查未见异常，脑脊液检查（-）。肌电图检查：多处重复神经电刺激（RNS）波幅递减。药理试验：使用新斯的明后机械通气的潮气量明显增加。血清抗体检测：乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）12.4 nmol/L，明显升高。
最后诊断：重症肌无力、肌无力危象、II 型呼吸衰竭
予溴吡斯的明 720 mg/天 + 泼尼松 30 mg/天 + 丙球 400 mg/kg/天治疗 5 天后，病情明显改善，但脱机拔管后 2 周再次恶化，予气切机械通气治疗，2 月后最终成功脱机拔管并出院。
后期行胸腺切除术，但随后出现了呼吸窘迫与呼吸骤停，经抢救成功出院，予激素及溴吡斯的明维持治疗，情况稳定。
重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。
MG 的主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。患者可表现为复视、上睑下垂，咽喉肌受累可表现为构音困难、鼻音（正如本例）与肢体无力。
MG 晚期阶段可有 3%～5% 的患者呼吸肌受累出现呼吸困难衰竭并发症，需要机械通气治疗，这就是所谓的「肌无力危象」。
本例 MG 以呼吸衰竭为首要表现极为罕见，原作者认为这是首次文献报道。患者 3 月前有构音障碍到五官科就诊未能诊断 MG，直到患者出现了急性呼衰抢救。抢救患者时还使用了肌松剂琥珀酰胆碱，此药会延长 MG 患者的麻痹瘫痪时间，但对本患者影响不明显。
2 年前笔者也遇到一个类似的病例：24 岁女性剖宫产后突然呼吸衰竭，予气管插管机械通气治疗，氧合明显好转，转入呼吸科上午脱机拔管，中午病人诉胸闷，自己主动要求插管，但心电监护指标均正常，呼吸频率也正常，严密观察。坚持到下午出现呼吸急促伴脉氧明显下降，遂再次插管机械通气。
次日全院会诊予新斯的明试验，患者上肢肌力明显恢复，查 AChR 抗体（+），确诊为重症肌无力，予溴吡斯的明治疗后成功脱机拔管。追问患者近 2 年出现阵发性咽部不适、吞咽障碍，曾多次到省内外各大医院五官科就诊，未能找到病因。
十余年前笔者还遇到过一老年男性，表现为反复的 II 型呼吸衰竭，但无明显慢性咳嗽气喘史，胸部 CT 也未见明显感染征象，反复多次住院，反复无创机械通气治疗，最后神经科会诊，发现患者手掌大鱼际明显萎缩，考虑运动神经元疾病引起的呼吸衰竭，限于当时条件，未进一步深入检查。最后患者气管切开长期机械通气治疗。
1. 呼吸衰竭按发病机制分类，可分为泵衰竭与肺衰竭；
2. 神经、肌肉及胸廓疾病可引起泵衰竭，表现 II 型呼衰；
3. 气道、肺实质与肺血管疾病可引起肺衰竭，主要表现为 I 型呼衰；
4. 不明原因的呼吸衰竭要考虑到神经肌肉疾病的可能，如重症肌无力等；
5. 具有 MG 的临床特征，具备药理学和/或神经电生理学特征，可临床诊断为 MG。血清 AChR 抗体阳性有助于进一步明确诊断，需除外其他疾病。
作者：李勇
参考文献（上下滑动查看全部内容）
1. Sharma SR, Sharma N, Yeolekar M. An undiagnosed myasthenia gravis presenting as isolated recurrent acute respiratory failure. J Neurosci Rural Pract. 2012;3(1):80-82. doi:10.4103/0976-3147.91961
2. 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学 [M]. 第 9 版. 人民卫生出版社, 2018.
3. 中华医学会神经病学分会神经免疫学组, 中国免疫学会神经免疫学分会. 中国重症肌无力诊断和治疗指南 2015[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(11).
4. Kim WH, Kim JH, Kim EK, et al. Myasthenia gravis presenting as isolated respiratory failure: a case report. Korean J Intern Med. 2010;25(1):101-104. doi:10.3904/kjim.2010.25.1.101
5. Rezania K, Goldenberg FD, White S. Neuromuscular disorders and acute respiratory failure: diagnosis and management. Neurol Clin. 2012;30(1):161-viii. doi:10.1016/j.ncl.2011.09.01