胰岛素的使用方法 / 四六文摘

一、胰岛素常用计算方法：

⚠️按空腹血糖/体重计算TDD：

指南推荐患者 HbA1c 达 7% 时可起始胰岛素治疗。

1⃣️：[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*体重kg*6➗2000。

2⃣️：1 型糖尿病：0.5-1U/kg/d。

2 型糖尿病：0.3-0.8U/kg/d。

一般从最小剂量开始；但越胖胰岛素抵抗越重、可从中间值开始。
血糖高病情重：0.5--0.8μ/kg。
❤️病情轻：0.4--0.5μ/kg。
病重+应激：不超过1.0μ/kg。
⚠️高风险急性并发症：
st静脉泵RI：0.05～0.1U/kg/h。必要时补液+评估血电解质+酮体水平。
⚠️1mmol/L=18mg/dl=0.18g/L。
静脉输1U约降糖2.7mmol/L，这是静脉葡萄糖算法，一般临床检测的是末梢葡萄糖。静脉比末梢约高0.3mmol/L。

二、胰岛素剂量的分配+调整：

原则是先调整饮食及运动，待血糖稳定后再调胰岛素。
正常成人每日合成RI约48U。（即1u/h为基础分泌+每餐后分泌约8u。）
生理上1U 胰岛素可降2～4 g 葡萄糖。

❤️妇科术后可1U ：4g静脉输GS。
⚠️四次/段尿糖：每1个“+”：2U。
⚠️24小时尿糖：每2g：1U。
病轻无糖尿病肾病，肾糖阈正常

三、餐时胰岛素计算：短/速效

方法1⃣️
❤️常用TDD✖️50%➗3=每餐RI
方法2⃣️
❤️0.1U/kg/meal=就餐时起始量。

💗💗餐时剂量的调整：

⚠️所有RI加量的前提是无低血糖发生。

1⃣️：常以早>晚>午餐前的用量来分配。

因早餐前体内升糖激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；
且一般短效胰岛素作用高峰时间2-4h，早午间隔较午晚间隔时间短，故午餐前用量最小；
因多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大.
如睡前还用一次，则晚餐前要减少，且睡前的用量更少，以防夜间低血糖.
初始用量2～3天后根据餐后血糖水平再调整用量及用法。
在取得满意疗效后，可每隔数日减少几个单位，一直减至每日最少必须量，即为今后该病人所需的大致维持量。

2⃣️：根据进食量来调整：

3⃣️计算TDD、胰岛素系数：即1U可降糖Xmg/dl、实际餐前血糖与目标的差值mg/dl

速效1800/TDD、短效1500/TDD。
差值➗系数即实际增加量。
一般来说从最小剂量开始。

⚠️例：1 个体重85 kg 的人，每日胰岛素用量是 70U，餐前血糖为 200 mg/dL（11.1 mmol/L），餐前控制目标是 150 mg/dL（8.3 mmol/L），他这餐应该用多少胰岛素呢？

餐时胰岛素量 = （0.1u/kg）
0.1×85 kg= 8.5U
速效胰岛素敏感因子=1800/日总量
1800/70u=25.7mg/dl
实际与目标血糖差值：
200-150 mg/dL = 50 mg/dL
实际达标还差胰岛素：
50/25.7mg/dl～=2U
这餐实际胰岛素用量：
8.5+2 = 10.5U≈11U
如果餐后-餐前血糖在（1.6～3.3）mmol/L之间，那么说明 11U 的胰岛素对于消化这一餐是足够的。
如果差值大于3.3 mmol/L，那么可以考虑增加 2U 的餐时胰岛素。
如果差值为负，说明11u对消化这餐量过大，下一次需要减少 2U 胰岛素，⚠️并且需要测量餐后第 3 小时的血糖，预防低血糖的出现。

四、基础胰岛素计算：中/长效

1⃣️❤️初始量=每日胰岛素总量×50%
2⃣️联合口服药的中/长效：0.2U/kg起
开始治疗后，基础胰岛素可每 2-3 天根据监测空腹、三餐前及睡前血糖调整直到达标。

若BG接近目标值（5～7）/胰岛素敏感性高，每次调整+1U。
若BG在7-10 mmol/L 之间，每次调整+2U。
若BG持续大于10 mmol/L ，每次调整+4U。

每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8U。
I型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。
尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。

五、胰岛素的常用治疗方案：

⚠️磺脲类降糖药剂量：约每片5u。

（总量不超过30U（6片量））

方案1⃣️：（短效+短效+短效）：

将TDD的➗3，午餐前减2U加到早餐前。
例：每日18U三餐前各8、4、6U或每日24U：10、6、8U。

❤️方案2⃣️：基础胰岛素+口服降糖药

⚠️若中效+口服治疗3天后只是餐后2h不达标，基础胰岛素维持原剂量，口服降糖药改为三餐前给予餐时胰岛素 4～6U；FBG 也未达标者根据其测值调整基础胰岛素剂量。
⚠️若长效+口服治疗3天后餐后2h>13.9mmol/L仍不能达标时，改为餐前注射速效或短效胰岛素联合长效胰岛素方案。或换方案。

❤️方案3⃣️：预混胰岛素/类似物

例如：
♨️（短效+中效）可任意比例混合（常1：1左右，中效可略多）
♨️（短效+长效）将两次短效胰岛素之和，按短：长=（2～4）：1比例混合。长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效量一般不超8U。
例：短早12U、短午8U可改为：
混合（短效 + 中效）=10U+10U、8U+12U。早餐前用。
混合（短效 + 长效）=16U+4U、15U+5U、14U+6U。早餐前用。

❤️方案4⃣️：三短一长的RI强化治疗

即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中/长效胰岛素，该方案主要适用于 1 型糖尿病+空腹血糖＞11.1 mmol/L、Hba1c＞9% 的新诊断的 2 型糖尿病患者。
使用该方案，原则上不再服用胰岛素促泌剂。
基础胰岛素占TDD的 40～60%，余下部分按可按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例分配三餐前注射。
⚠️预混胰岛素转换为基础-餐时方案时，可按照目前总剂量的 40%～50% 作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。

❤️胰岛素调整技巧：

1⃣️在饮食/运动/情绪基本稳定的前提下，血糖达不到预期，需监测患者的全天血糖（空腹+三餐前餐后+睡前+凌晨 3 点）。
补充大量胰岛素注意补钾。
2⃣️ 根据空腹血糖调整基础胰岛素（即晚餐/睡前ih的中/长效RI）剂量。
例如：
❤️FBG＞7.0 mmoI/L，每增高 1.0 mmoI/L，晚餐/睡前+1 U。需排除夜间低血糖所引起的「苏木杰反应」。
FBG在 5.0～7.0 mmol/L 时观察。
❤️FBG在3.0～5.0 mmol/L 时，晚餐/睡前-（2～4）U。
注意低血糖并查找原因，观察饮食/睡眠/感染/药物相互作用，及时祛除病因。
⚠️尤其是夜间低血糖原因不明时，应减少基础胰岛素剂量 10%～20%。
有时为避免低血糖的发生，还要将下一餐的餐前血糖值考虑在内。
3⃣️根据餐后 2 h调整餐时胰岛素（即短效胰岛素/其类似物）剂量。
例如：
❤️PPG＞10.0 mmol/L，每增高 2.0 mmol/L +1U。（一次加量不超6u）。也可联合口服降糖药物（如α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍等），并注意餐后适当运动和少吃多餐。
⚠️PPG较餐前升高＜2 mmol/L ，仅调整基础胰岛素。
❤️PPG较餐前升高＞3 mmol/L，每次调整剂量餐时+2～4U 或 10%～15%，直至监测血糖达标。
4⃣️⚠️ 晚餐前血糖控制不佳可考虑增加早餐前中效胰岛素的剂量。
5⃣️两次调整的间隔时间不宜太短（3 ～5天调整 1 次），每次幅度不宜过大，以防出现严重低血糖或使血糖大幅波动。
6⃣️❤️糖尿病患者用5%GS+RI：一般 4 g 糖加 1 U 胰岛素。
⚠️若FBG《11.1mmol/L，不做处理。
❤️FBG《13.9mmol/L，4g:1U。
⚠️FBG《16.7时，可2-3g:1U。
❤️FBG》16.7时，用NS+RI（初始时0.05U/kg/d）。待血糖稳定在12mmol/L2-4h后改用GS+RI慢滴。
酮症酸中毒的病人待血糖到13.9及以下时改用糖水➕RI静滴并复查酮体。注意大量补液和补钾。
原则上是血糖高的病人滴糖水的时候胰岛素多放一点，血糖低的少放一点。
如果血糖很高就用 NS +胰岛素先把血糖降下来。
❤️一小时测一次血糖，若血糖下降缓慢，可追加胰岛素；若下降迅速，可调低滴速。
头2-3天血糖监测7次/日，必要时加测夜间血糖。稳定后可改日3。