雌激素经常用，这 10 种用法你都掌握了吗？
女性体内常见的雌激素包括有雌二醇 (E2)、雌酮 (E1) 和雌三醇 (E3)，雌激素在女性内分泌和生殖健康方面发挥着重要的作用。
1. 激素补充治疗：使用 GnRH-a 后的反向添加处理及低促性腺激素闭经、绝经激素补充治疗。
2.GnRH-a 后的反向添加
GnRH-a 有一些由低雌激素引起的类更年期反应，包括潮热、阴道干燥、性欲下降、骨质疏松等。为克服这些不良反应，临床上采用「反向添加疗法」，即使用 GnRHa 时反向添加低剂量雌激素或雌 (孕) 激素。
中国 2007 年 EMs 诊治规范中指出，反向添加疗法是依据 Barbieri 的「雌激素窗口剂量理论」将雌激素控制在 110～146 pmol/L 之间，既不影响疗效又能减轻不良反应 ［2］。Zou 等 ［3］ 认为，0.5 mg/d 戊酸雌二醇+5 mg/d 地屈孕酮，是较适合中国女性的反向添加治疗方案，可根据患者的自觉症状适时反加，一般可在注射 GnRHa 第 2 针时开始应用。
3. 低促性腺激素性闭经、绝经激素补充治疗
用药原则：小于 60 岁或绝经 10 年内。MHT 的选择是根据个体情况而定的，考虑因素有生活质量、健康优先以及个体风险因素如年龄、绝经时间以及发生 VTE、卒中、缺血性心脏病和乳腺癌的风险。
在没有明确性激素适应证时不建议使用 MHT。MHT 的使用药物类型和给药途径应与治疗目标、患者个人意愿以及安全问题一致，且应该个体化。剂量应降低至使用最低有效剂量。单用雌激素适合于已切除子宫的女性，但是有子宫的女性需要加用孕激素来防止子宫内膜病变，建议加用天然孕激素。
口服用药：戊酸雌二醇片、戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装（雌孕激素周期序贯）、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（雌孕激素周期序贯）等。
阴道局部用药：主要有结合雌激素软膏、天然雌三醇软膏，主要缓解由于绝经后老年女性阴道炎等所致的阴道局部不适及阴道手术术前准备。具体用法：经阴道给药，每日 1 次，连续使用 2 周症状缓解后，改为每周用药 2～3 次，随后视临床症状改善后维持最小有效剂量。
短期内 (3 个月) 局部用药一般不需要加用孕激素，但对于阴道局部应用较大剂量雌激素，或长期应用雌激素，或用药中出现阴道流血时，需在严密监测下适当加用孕激素撤药性出血。绝经后阴道手术前准备，结合雌激素软膏 0.5～1 g，每天 1 次，共用 14 天。
4. 青春期雌激素缺乏性疾病：雌激素促进子宫及女性第二性征发育，戊酸雌二醇 0.5～1 mg/d，可连续应用 3～6 月，子宫内膜发育到一定程度后，可采用雌孕激素周期序贯治疗。
5. 青春期及生育期大量雌激素子宫内膜修复法：参见第八版妇产科教科书。
6. 宫腔粘连行宫腔镜粘连分离术后的内膜修复：2～8 mg，每天两次雌二醇*21 天，后十天加用孕激素。使用一到三个周期后复查宫腔镜。
7. 辅助生殖技术
氯米芬促排周期调整子宫内膜厚度：多在氯米芬促排卵时服用戊酸雌二醇 1～2 mg/d，此后根据内膜厚度调整剂量；冷冻胚胎移植前子宫内膜准备：可采用逐渐增量方案 (戊酸雌二醇 2 mg/d，连续应用 4 天，第 5 天 4 mg/d，连续应用 4 天，第 9 天起 6 mg/d) 和恒定剂量方案 (戊酸雌二醇 2～5 mg/次，每天 2 次)，经过至少 10 天的准备后，子宫内膜厚度 ≥ 7～8 mm 时，在维持原剂量雌激素的基础上，加用孕激素，在孕激素使用天数达到胚胎冷冻前培养天数时，解冻胚胎进行移植 ［4］。
8. 稽留流产：在药物流产或刮宫术前，使用雌激素可提高子宫对缩宫药物的敏感性，戊酸雌二醇 5 mg/次，3 次/d，连用 3～5 日。
9. 绝经后取宫内节育器：戊酸雌二醇 1 mg/d，连用 10 日 ［5］。
10. 产后回奶：戊酸雌二醇 3 mg/次，每天 3 次，连用 5～7 日（目前已不推荐雌激素用于回乳）。
口服天然雌激素代表：戊酸雌二醇片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（除了含有 17β～雌二醇还含有孕激素）、结合雌激素片。
戊酸雌二醇片
戊酸雌二醇片含有雌激素即戊酸雌二醇，是人体天然雌激素 17β～雌二醇的前体。戊酸雌二醇吸收迅速而且完全。在吸收和首次通过肝脏的过程中，类固醇酯分解为雌二醇和戊酸。同时，雌二醇进一步代谢为雌酮、雌三醇和硫酸雌酮。口服戊酸雌二醇后，只有约 3% 的雌二醇得到生物利用。食物不影响雌二醇的生物利用度。
服药后通常 4～9 小时达到雌二醇的最高血清浓度，约为 15pg/mL。服药后 24 小时内血清雌二醇浓度下降至约 8pg/mL。雌二醇与白蛋白和性激素结合球蛋白 (SHBG) 结合。血清中未结合的雌二醇约为 1%～1.5%，与 SHBG 结合的部分为 30%～40%。
多次给药后观察到，血清雌二醇水平较单次剂量时约高 2 倍。一片戊酸雌二醇片在体内雌二醇浓度的平均值在 15pg/mL(最低水平)～30pg/mL(最高水平) 之间。停用戊酸雌二醇片后 2～3 天内，雌二醇、雌酮浓度恢复到治疗前的水平。
雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装
雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装中的雌激素为微粉化的雌二醇片，具有与人体内源性雌二醇相同的化学和生物特性。在体内易被吸收。并被广泛代谢。
主要的代谢物为结合型和非结合型的雌酮和硫酸雌酮。他们本身或被转化为雌二醇后，都能表现雌激素活性。硫酸雌酮可经肠肝循环。雌酮和雌二醇在尿中主要以葡糖苷酸形式出现。雌激素可通过乳汁分泌。
结合雌激素片
本品主要成分为结合雌激素，为天然物质中提取，结合雌激素是雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物，同时还含有 17α～双氢马烯雌酮、17α-雌二醇和 17β-双氢马烯雌酮。因戊酸雌二醇片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装的使用，现在已经基本没有在医院使用。
口服合成雌激素代表：己烯雌酚（已经停用）、炔雌醇、尼尔雌醇（为乙炔雌三醇环戊醚，20 世纪 80 年代由国内研制生产，是一种合成的衍生于雌三醇的雌激素、临床已基本不用）。
雌激素针剂：分别有苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素针剂等，国内常用的苯甲酸雌二醇是雌二醇的苯甲酸酯。因口服药物使用方便，现临床已经基本不用。
雌激素阴道内局部使用：结合雌激素软膏、天然雌三醇软膏。
雌激素皮贴，可避免肝脏首过效应。适合于有高血压、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、血栓形成倾向或不宜口服给药者。代表药物：戊酸雌二醇或17-β雌二醇。大多数基层医院无药。
编辑 | 高瑞秋
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