DIP火速上线，望海康信如何助力医院应对
2020年10月19日，国家医疗保障局（下文简称国家医保局）发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（下文简称《试点工作方案》），提出将在试点城市实行区域医保总额预算与基于大数据的病种分值付费（下文简称DIP）相结合的多元复合支付试点工作。
《试点工作方案》也公布了7条试点内容，分步实行区域总额预算管理、实现住院病例全覆盖、制定配套的结算方式、打造数据中心、加强配套监管措施、完善协议管理和加强专业技术能力建设。
一石激起千层浪，《试点工作方案》一经发布便引起了极大关注，原因便在于其所提到的基于大数据的病种分值付费——仅仅在今年7月国家医保局举办“基于大数据的病种（DIP）分值付费专家论坛”以前，DIP这一名词都少为人知。
DIP究竟是什么？它和DRG有什么区别？医院应该如何借力信息化应对DIP？针对这些问题，望海康信副总裁陈显莉在动脉网的采访中发表了自己的看法。
DIP究竟是何方神圣？
DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet）是基于大数据的病种分值付费的简称。它是一种大数据技术拓展病种分组分析的方法。这种方法利用全量数据客观还原临床病种变化的现实，对数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，挖掘数据内涵来认识病种组合与医疗成本的客观规律，建立疾病与治疗量化标准，确定基于随机均值的定价机制、医保支付方式与基金监管模式。
DIP与DRG在本质和原理上相同，均是将病例按照一定的原则进行分组。简单来说，DIP与DRG最大的区别在于分组方法的差异。DRG的分组根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、合并症、并发症等综合因素把病例分为若干相关的组，分组过程需要临床专家的大量参与。DIP则基于全样本、海量数据为全病种与全技术分类，不过多考虑临床因素，没有对临床专家的依赖。
DIP分组首先是基于解剖学和病因学，利用数据反映的主要疾病与健康问题对病种分组建立总目录索引，目前约为129个。
一级目录则以疾病诊断相似进行归类，总计1194个分组；然后，在此基础上叠加不同的治疗方式组，形成“疾病诊断归类+治疗方式”的组合，形成目前约3000组的二级目录。
最后，在二级目录的基础上，基于大数据对同一个诊断与不同的治疗方式目录进行组合，得到该疾病诊断+治疗方式的组合目录，并结合统计学方法和临床经验对数据进行降噪。目前核心病种组合约为16000组左右（总分组约为50万组）。
DIP的最大优点是高效，只需要通过大数据计算马上可以得到分组结果。由于极度细化的“诊断+治疗”分类组合，使其入组率极高。2018年，上海按照DRG分组763组，入组率83.27%；作为对比，DIP分组12248组，入组率高达97.41%。也就是说，DIP几乎包含了所有医院病例。同时，DIP组内平均变异系数仅0.834，远低于同期DRG的1.012155。这意味着DIP分组的组内差异基本均小于DRG组内差异。
DRG的优缺点
DIP的优缺点
病种分值付费并非是一个很新的东西。它在国内推行的时间甚至比DRG更早。最早应该是源于2002年的黑龙江省牡丹江市的医改试点，引入了病种分值概念。
在此基础上，淮安市、厦门市、中山市等城市也分别对病种分值付费进行了探索和实践。但应用大数据技术进行分值付费的最早应该是广州市，2017年初，广州市医保支付从单病种付费向DRG转换。同年，广州进行DIP试点，对广州市331家医院共850多万条出院病案首页数据进行分析。2018年初，广州从DRG全面切换为DIP。上海随后于2019年部分试行DIP。
2013-2015年，上海市采用IDC-10前四位亚码对各级各类医疗机构的700多万个住院病例病案首页信息和病例进行病种分组，获得6139个病种；并对每个病种组按使用的主要技术进行分类，形成了18万多个病种技术组合。
“综合来看，DIP和DRG在分组方法、数据处理和人工参与等方面上是有差异，但我个人认为它们在支付方式的理念和内涵上都是相同的，即它们都体现了医保对医疗机构诊疗服务的合理定价和精细化管理，将医保支付从过去以项目数量为主的付费方式调整为以价值导向为主的病种或者病组的打包付费。”对于DIP与DRG的异同，陈显莉这样总结。
DIP对于医院有什么样的影响
陈显莉认为，无论DRG还是DIP，其核心理念都是以一个诊疗完整的病例或是一个病组来实施打包支付，这体现了医保基金的价值购买和医保支付改革的行为导向，将对医疗行为中的各方产生巨大的影响。
首先，医院将会强化精益化管理。医院开展医疗服务时，其诊疗方案构成了医疗的费用和成本。在项目付费下，各种服务都是医院的收入，医院多少都会存在过渡医疗的情况。而在DIP或是DRG支付下，由于按病种打包支付，材料、药品、医疗服务等都变为医院的成本。医院必然会在确保医疗质量的前提下尽量减少资源消耗。
一方面，国家医保局逐步推出的取消药耗加成、带量集采等一些列举措，以往居高不下的药品耗材价格大幅下跌。医院药耗采购成本得以降低，极大地缓解了DIP打包支付对医院的运营压力。
另一方面，加强医院自身的精益化管理水平也能够有效减少医院资源消耗。望海康信一直专注在医院的精益化管理，随着政策的发布，公司也将研究和专注的方向集中在帮助医院做疾病的精益管理。在陈显莉看来，无论是DRG还是DIP的支付改革，对医院来讲，都将是一个对院级、科室级以及病种一级都要进行精益管理的范畴，而不仅仅是做好病案质控就可以的问题。
望海康信基于疾病给出成本优化方案
在病种级的精益管理上，陈显莉举例：望海康信帮助某医院做甲状腺肿瘤的诊疗方案优化，对半年总共500多例甲状腺肿瘤的病组数据进行了分析。根据分析，每一例的平均费用为两万多元，总计费用一千多万元。
通过逐一分析，望海康信为医院提出了优化后的诊疗方案，方案应用了大量统计学方法和数学模型，并结合疾病临床专家的意见，在确保医疗质量和患者就医体验的前提下，对资源消耗和诊疗方案进行了合理的调整。
“望海康信在帮助医院做疾病一级精益管理的时候，会对每个病种进行梳理，不仅细化到病种分析其诊疗质量、费用与成本，还会分析看这个病的每个医生的诊疗习惯以及其诊疗的病例质量与费用成本构成，再重点结合患者特征，采用卫生经济学的分析方法，应用大数据的处理技术，参照专病资源消耗模型，对病种的诊疗方案进行聚类和优化，最后就优化后的方案征集临床专家意见并进行调整，最终形成医院符合诊疗质量要求的合理资源消耗的病种诊疗方案并在临床上进行应用。”对于望海康信专病精益管理解决方案，陈显莉有足够的信心。
这一信心源自方案实施的巨大效果。在甲状腺肿瘤的案例上，优化后的诊疗方案首先列出了诊疗过程必需的药品、耗材和医疗服务项目，以确保诊疗质量和安全，同时，方案给出了可选的降低费用与成本的药耗和医疗服务项目，帮助医院控制成本，降低患者就医费用。根据测算，如果医院的500多例甲状腺肿瘤采用优化后的方案，总计可以节省180多万的费用，费用节省率达到16.9%！
“DRG和DIP会界定打包支付标准，DIP也会帮助医院做一些病种费用消耗的差异分析。但是超支后，医院的诊疗方案如何优化，是否有更合理地资源消耗，需要医院自己去应对。望海康信多年专注医院成本管理，积累了很多病种资源消耗模型，同时，在如何帮助医疗机构用合理资源消耗来优化病种诊疗方案上，我们也已经有了很多支撑工具和服务案例。”陈显莉对此作了进一步的解释。
药品耗材企业以及包括配套、物流在内的中间商则会因为医院行为的变化而产生巨大影响。一方面，带量集采极大地压缩了药品耗材企业的盈利。对于未能入选集采的企业而言，甚至有可能存在生存问题。
另一方面，医院在打包支付的压力下会对药品耗材进行重新评估，明确哪些药品耗材是必须使用的，哪些药品耗材则是可有可无的。对于后一类产品而言，医院必然会结合卫生经济的考虑改变使用方式，用其他更经济的产品予以替换，或者将其设为备选使用。
陈显莉认为，DRG和DIP对于药械企业的影响或许会有一定差异。DRG支付通常会设定一些例外的情况或是补偿机制来降低DRG对包括药品耗材在内新技术使用的影响。DIP则秉承“历史即合理”的原则，基于新技术尚未出现的历史数据进行计算。因此，从某种程度上而言，DIP对于一些复杂的病例以及新技术的使用上可能会有更多的影响。
信息化如何助力医院应对DIP
陈显莉认为，无论DRG还是DIP，医院都需做好如下三方面的应对，即病案数据质量、院科级精益管理以及疾病精益管理。
第一，医院需要加强病案数据质量，确保编码准确，真实的反映医疗行为，因为DRG或者DIP的支付补偿，病例的入组结果，其信息都取自病案首页。同时，公立医院的考核，有15项指标都直接来自于病案首页，所以，病案首页的质量是十分重要的数据基础。
第二，医院需要在院科级加强精益管理，强化成本管控。医院应准确进行科室、项目、病种成本的核算，并将成本管控目标纳入医院的全面预算管理，结合医院的绩效管理方案，事前定目标和标准，事中进行监督控制，事后进行考核评价。
第三，医院在实现科室成本管控目标后应该进一步，实现疾病一级的精益管理，结合临床路径，对病种的诊疗方案进行优化，包括使用的药品、耗材和医疗服务项目的优化。并对院内资源进行调度，实现内部数据互联互通，从而在源头上实现精益管理。
陈显莉表示，望海康信在三个领域都可以对医院有所帮助。在第一个领域可以通过智能编码、病案质控等工具和服务帮助医院更准确地编码，从而使得病例无论是入DRG分组还是DIP分组都能真实表达医疗行为。
“望海的智能编码工具嵌入电子病历系统，应用大数据和AI技术，基于患者特征、诊断、操作等情况，在诊疗过程中实现编码的智能推荐，并自动生成病案首页信息，经病案室和临床科室确认，形成病案首页。”陈显莉表示望海康信的智能编码系统目前在医院应用得很好，不仅可以帮助医院更智能更精准地编码，提高病案质量，同时让病案室得效率也得到了提升。
第二个和第三个领域的精益管理，望海康信在这些领域耕耘多年，是当之无愧的行业领头羊，在疾病一级的精益管理，其研究最早也最深入。“我们在以前很多的经验当中积累了很多的模型，无论是说医学诊疗的模型还是资源消耗的模型等等。这些能够帮助到我们的医疗机构来完成科室级乃至疾病级的精益管理。”
写在最后
医保支付方式改革的最终目标是在控费的前提下实现医、患、保三方的平衡。无论DRG还是DIP，其核心都在于转变医保支付的方式，从而实现更好的医保控费。即使存在一定的过渡，医院的当务之急仍然是坚定加强相应的能力建设，才能顺利应对未来的医保改革。
当然，这将对现行医院管理和运行模式提出新的挑战，对医院精益管理也提出了更高的要求。以望海康信为代表的信息化厂商则可以发挥所长，利用信息化手段帮助医院，从而赋能中国医疗健康领域精益运营，推动多方共赢，共同促进健康医疗行业生态的融合发展，真正实现服务医疗、把握前瞻的愿景。
参考资料
许速：大数据与医保支付方式改革
八点健闻：一年为广州医保节约11亿，大数据DRGs除了省钱还带来什么？
封面图片来源：123rf
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