术后麻痹性肠梗阻还在肌注新斯的明？这些方法你应该知道

本文作者：

刘文武 中山大学肿瘤防治中心 胃外科

郭胜杰 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科

术后麻痹性肠梗阻是指腹部或非腹部手术后岀现的顽固性便秘和经口摄食不耐受，由破坏肠道正常协调推进运动的非机械性因素导致。

临床实践中，一些临床医生常常会在术后早期使用胃复安或新斯的明，以期加速胃肠道蠕动功能的恢复。但是，三项 RCT 试验均显示甲氧氯普胺无法促进胃肠道功能恢复 [1–3]，其中一项 RCT 甚至发现甲氧氯普胺还可能延迟胃肠道功能恢复 [1]。

此外，2008 年 Cochrane 的一项 meta 分析发现新斯的明促进术后胃肠动力恢复的证据不足 [4]。那么该如何正确的干预术后肠麻痹呢？首先让我们进一步了解术后肠麻痹的危险因素有哪些。

术后肠麻痹的危险因素[8]

01. 长时间的腹部或盆腔手术；

02. 下消化道手术；

03. 开放式手术的肠道操作程度更大，发生术后肠麻痹的风险也更高；

04. 常规置入鼻胃管与肠道功能恢复显著减慢；

05. 腹内炎症 (如，腹膜炎、脓毒症)；

06. 围手术期并发症 (如，术后肺炎、腹内脓肿、术后出血)；

07. 围手术期使用阿片类物质可促发术后肠麻痹；

08. 代谢紊乱也与胃肠道动力障碍的发生有关；

09. 低白蛋白血症和过量补液可加重肠壁水肿，也会增加术后肠麻痹风险。

术后肠麻痹定义

2000 年的一项文献综述指出腹部手术后：小肠生理性麻痹持续 0-24 小时，在胃部持续 24-48 小时，在结肠持续 48-72 小时 [5]。

但是，2006 年的一项 meta 分析表明术后胃和小肠活动可能在术后数小时内恢复，而结肠活动的恢复还是需要 2-3 日 [6]。肠麻痹的预期持续时间超过可接受的范围时，如果没有机械性肠梗阻的征象，则可诊断为病理性术后肠麻痹。

2013 年一项针对术后肠麻痹定义的问卷调查得出的专家共识建议：

生理性术后肠麻痹：从手术到排气或排便且耐受经口摄食的时间少于 4 日，

病理性术后肠麻痹：术后第 4 日或 4 日后出现下列至少 2 项症状和体征（需排除药物导致的恶心呕吐）[7]：

01. 恶心或呕吐；

02. 最近 24 小时无法耐受经口摄食；

03. 最近 24 小时没有排气；

04. 腹胀、腹部膨隆；

05. 放射学检查证实（典型立位腹部平片见下图）

小肠低位不完全性肠梗阻. 可见中下腹小肠肠腔扩张，积气，多个长短不一气液平面。肠壁无明显增厚。胃泡可见，结肠和直肠内仍可见少许气体。双膈下未见气体影。

注意：

几乎所有早期术后机械性肠梗阻患者刚开始肠道功能都有所恢复并能经口摄食，此后才发生恶心、呕吐、腹痛和腹部膨隆，而肠麻痹患者通常不会出现肠道功能恢复。若结合平片仍不能鉴别肠麻痹与机械性梗阻，可行腹部 CT。

生理性肠麻痹的防治措施

01. 加强手术技巧，缩短手术时间，尽量控制术中出血；

02. 采用微创手术，并轻柔处理肠道，同时尽量减少肠道操作，以减少术后胃肠动力障碍；

03. 及时拔除鼻胃管；

04. 预防腹腔内感染发生；

05. 多模式镇痛减少阿片类药物的用量；

06. 维持围术期水、电解质和酸碱平衡；

07. 限制围术期补液：

避免加重肠道水肿，一项 Meta 分析表明相比限制性补液 (restricted fluids)，开放性补液患者恢复首次排便的时间延长 2 日 [9]。

08. 口香糖：

多项高质量 Meta 分析发现患者术后每天咀嚼口香糖 3-4 次，每次平均咀嚼 10-30 分钟，可使排气恢复时间缩短 12 小时，使排便恢复时间缩短 18 小时 [10–12]。

09. 莫沙必利：

可能通过促动力作用和抗炎作用来增强肠道动力。结肠癌腔镜手术中开展的一项 RCT 表明莫沙必利可使排气和排便的恢复时间缩短 20 小时 [13]。另一项结肠癌切除术的研究也验证了该结论 [14]。

10. 复方泛影葡胺：

复方泛影葡胺是一种高渗型、水溶性口服造影剂。2015 年发表在 Ann Surg 上的一项 RCT 表明口服复方泛影葡胺可使排气或排便的恢复时间缩短 14 小时和腹部膨隆消退的时间缩短 25 小时 [15]。

病理性肠麻痹的处理

倘若在术后 4 日或者预计可接受的时间内患者胃肠道功能仍未恢复，梗阻经典四大表现（痛、吐、胀、闭）持续或加重，但无腹膜刺激征的出现及全身症状和体征恶化的表现。

此时病情由生理性肠麻痹进展为病理性肠麻痹，其处理措施仍以非手术治疗为主，注意纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻危险因素。

01. 纠正水、电解质尞乱和酸碱失衡：

这是肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。

当血液生化检查结果尚未获得前，要先给予平衡盐液。待有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱失衡。

在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可稍快，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压监测。在单纯性肠梗阻的晚期常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和全血。

02. 肠道休息与营养支持：

不能耐受肠内营养支持的术后肠麻痹患者需采用全肠外营养，直到可过渡为经口摄食。如能够耐受经口进食，可允许患者饮用清流质。

一旦腹部膨隆消退且肠鸣音恢复，患者可以开始摄入流质膳食。当患者摄入了充足的液体后，可逐渐过渡为普通膳食并停止静脉补液。

03. 胃肠减压：

若患者无恶心呕吐或较轻，无需插胃管，此时留置胃管不仅让患者不适，增加心理压力，还可干扰胃肠道功能的恢复。

若患者有中至重度或持续性呕吐，或者有显著的腹部膨隆，可置入鼻胃管。目的是减少胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿。使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位。

还可以减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。对低位肠梗阻，可应用较长的小肠减压管。

04. 防治感染：

肠梗阻后，肠壁血液循环有障碍，肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。同时，膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，易发生肺部感染。

05. 镇痛：

阿片类物质应尽量少用，并应联合非甾体类抗炎药和其他非阿片类止痛药。

06. 其他治疗：

腹胀可影响肺的功能，病人宜吸氧。为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量。

 总   结 

通常认为，一定程度的术后肠麻痹是腹部手术后不可避免的正常生理反应。生理性术后肠麻痹通常是良性的，消退后没有严重后遗症。倘若术后肠麻痹迁延不愈会将令患者感到不适、情绪不满和住院时间延长，更有可能导致水电质紊乱和感染等全身状态的改变。

因此，临床医生应注意围术期可能加重肠麻痹的危险因素，并采用合理干预措施加速胃肠道功能恢复，正确处理生理性和病理性肠麻痹以避免病情加重。

此外，对出现肠麻痹的患者应行连续腹部检查，每日应行数次腹部检查，以评估腹部膨隆和患者不适的程度。如果无法鉴别肠麻痹与肠梗阻，或保守治疗 48-72 小时后病情仍无改善，则需复查或采用更详尽的影像学检查。

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参考文献

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