初诊肺癌患者可考虑靶向联合化疗，生存期有望延长近两倍

王女士3年前行肺癌手术，病理为肺腺癌，分期为IIB期，然而今年她自己发现颈部有淋巴结肿大。王女士内心很慌乱，一直担心复发转移，不会真的这么不走运吧。经过PET-CT检查，显示锁骨上多发淋巴结肿大，纵隔隆突下淋巴结肿大，根据SUV值，考虑转移。医生建议先进行锁骨上淋巴结穿刺活检，进行病理、免疫组化和基因检测，一套检查必须要做，并且报告需要7个工作日才能出来。这时候的每一秒等待感觉都是煎熬，王女士跟医生建议，能不能先做化疗。在其强烈要求下，医生选择培美曲塞联合卡铂化疗一周期。一周期化疗结束后近10天，王女士自觉锁骨上淋巴结有所缩小。所有穿刺检查结果出来，幸运的是存在EGFR 19外显子缺失突变。后续的治疗方法到底如何选择？王女士自己都犯难了，是继续化疗还是改用靶向治疗？

众所周知，EGFR突变率在女性、不吸烟肺腺癌患者中发生率较高，基因检测在指导靶向治疗中不可或缺，然而在临床实践中仍然有患者乃至医生不愿意等待基因检测结果直接选择化疗方案。一般情况下，如果化疗有效，主张把化疗作为一线治疗，一直用到疗程足够（6周期）。然而化疗容易出现耐药，有些病人前面几周期化疗效果显著，后面的化疗评估后，有可能出现耐药表现。所以，还有一种情况是，一线化疗期间疗程不够，但是又出现了耐药进展，这时候就要终止化疗用靶向治疗。

随着研究深入，有越来越多的研究显示靶向联合化疗疗效优于单独的靶向治疗。2019年，一项国际多中心研究NEJ009的成果发表在JCO 上，目的是评估 EGFR靶向药联合化疗对比靶向药在 EGFR 突变进展期非小细胞肺癌患者中的疗效。结果显示，和吉非替尼单药相比，吉非替尼联合卡铂+培美曲塞显著改善 EGFR 突变患者的 PFS （20.9 月 vs 11.9 月）和 OS（50.8 月 vs 38.8 月）。吉非替尼与化疗联合，有一半的病人疾病可以稳定不变20个月，总生存期可以超过4年。靶向治疗联合化疗，在某种程度上，起到了1+1＞2的作用。

化疗联合分子靶向治疗如今是全球医师的一个共识。所以，临床上也越来越多的进行化疗与靶向治疗的联合。2020年CSCO指南中，对于体力状况评分较好（PS=0-1）的患者，吉非替尼或厄洛替尼联合化疗作为EGFR突变阳性的非小细胞肺癌的一线治疗（II级推荐）。

总之，如果化疗期间发现EGFR敏感基因突变，根据体力状况来选择后续治疗，如果体力状况较差或病人不愿意继续化疗，可以直接更换靶向治疗；如果体力状况尚可，在未出现化疗耐药的前提下，可以在一线化疗结束后继续靶向治疗。年龄较轻，体力状况很好的病人，建议化疗和靶向一起联合治疗。

胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。

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