张锡纯肝郁论治特色及心得

贾正平　《中医药学刊》

张锡纯(1860—1933),近代著名医家,一生注重实践,学验俱丰,其对肝郁论治,颇具特色。笔者临证多年,常受启发,每多获益,现不揣拙愚,将其肝郁论治特色及个人实践体会分述如下,不当之处,恳请同道斧正。

1 疏肝注重调中调中有助疏肝

张锡纯治疗肝郁之证,非常注重调理中焦脾胃。他根据《黄帝内经》:“厥阴不治,求之阳明”;《金匮要略》:“见肝之病,当先实脾”;黄坤载:“肝气宜升,胆火宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆火不降”之见,认为治疗肝郁之证,当以调理中焦脾胃为主,脾升胃降则肝气自和平。在他所创制的升降汤及培脾舒肝汤中均体现了他的这种治疗理念。笔者临证多年来对临床上辨证为以肝郁为主的病证,注重调畅中焦脾胃气机,使其升降正常,则非常有助于肝之疏泄功能正常发挥,再以少许疏肝理气之品辅之,就会收到事半功倍之效。反之,若徒疏肝而忽视调畅中焦脾胃,则木欲达之而土壅难化,耗伤正气,与病无益。

2 慎施开破之品肝郁化于无形

张锡纯认为:“人之元气,根基于肾,而萌芽于肝。凡物之萌芽,皆嫩脆易于伤损。”所以,在他为肝郁而设的方剂中,很少用大宗开破和升气之品如青皮、枳壳、香附、柴胡之类。他认为肝木应于春令,为气化发生之始,过平则人身之气化必有所伤损,伐肝则损伤元气。故而他对肝气郁结、肝脾不和等证,选择了柔肝和肝之法,创制了新拟和肝丸和肝脾双理丸,两方中均重用甘草为君,以缓肝之急,防肝气之横逆,生杭芍润以柔肝,以防肝体之木硬,配朱砂以制肝之相火妄行,配肉桂以抑肝木之横逆,配青连翘、薄荷、川朴等以疏肝理气,为防甘润之品碍胃,故均制为作用缓和的丸剂,且在方中所用肉桂,经现代药理研究,能增加消化液分泌,促进消化,故尽管有诸多甘润之品,但配之以肉桂可以制其碍胃之嫌。诸药相配,不专事疏肝而肝郁自可化于无形,而无伤气之虑,余临床观察,反复证明对肝郁气滞病人,用大量疏肝理气之品,虽能取效一时,但往往伴发气短、乏力、自汗等伤气之表现,且疗效不能巩固,而施以柔肝和肝之法,则临床症状虽然消化稍缓,但却不会出现气虚之象。且疗效巩固,不易复发。

3 气陷肝郁兼见巧施理郁升陷

气陷,此指大气下陷,或称宗气下陷,多为气虚至极,病后体虚、用力过度而致。其主要病机是气虚至极进一步发展致陷。对于此类患者若兼见肝郁之证候,则疏肝理气恐耗伤正气,致虚者愈虚;欲升补大气则又恐肝气横逆,克脾犯胃,治疗颇为棘手。张锡纯为此特设理郁升陷汤,方中用乳香3钱,没药3钱以理气血,通经络。他认为乳香没药虽为开通之品,但不至耗伤气血,重用黄芪、当归以补气养血,升提下陷之大气,仅投以少量柴胡、桂枝尖助以理气血,通经络,且有黄芪、当归相配,不致耗伤气血。诸药配合,下陷之气可升,肝气之郁可化,而无伤气耗血肝气横逆之虑。

4 疏肝开郁化气用药独具匠心

张锡纯治疗肝郁之证,用药独特,常出奇制胜。如他认为桂枝味辛微甘,力善宣通,能够升大气,降逆气,散邪气,善抑肝木之盛使不横恣,又善理肝木之郁使之条达,其味甘,又善和脾胃,能调理脾胃升降,有助肝郁治疗。大麦芽为谷之萌芽,与肝同气相求,能宣通肝气之郁结,使之开解而自然上升。他在临床上常以桂枝、大麦芽相配疏肝理气,和胃消闷疗效奇特。连翘一般用治外感风热之证,而他认为连翘味淡微苦、性凉,具升浮宣散之力,流通气血,治十二经气聚血凝,善理肝气,既能疏肝气之郁,又能平肝气之盛。柏子仁,我们常用补心气、安神,治疗心虚惊悸怔忡,而张锡纯认为柏子仁味微甘辛,气香性平,能涵濡肝木,治肝气横恣胁痛,为理肝之佳品。柴胡虽为疏肝理气之药,但升提肝气之力甚大,用之失宜,常致胃气上逆,他常慎用此药,而常用生麦芽代替之。此外,他还喜用茵陈、川楝子、薄荷、鸡内金等药以疏肝理气。

总之,张锡纯在对肝郁的辨治,遣方用药方面,时刻注意顾护元气,慎用开破之品,用药平和而疗效卓著,确实值得借鉴。