太阳变证—（五）火逆证

太阳伤寒者，加温针，必惊也。

属纲领

太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

太阳病二日，则邪在表，不当发躁，而反躁者，邪气要入里，倾向于阳明。至十余日，振栗、自下利者，火邪势微，阴气复生，津液得复也，故为欲解。心里发冷叫栗，然后自己大便下利了，战栗而解。脾家实腐秽当自去，也是这个意思。

若从腰以下不得汗，在没有作解的时候，还没振栗，大便自下利。原因是火迫劫之，阳热的势力偏于上，正气、真正的阳气不能够下达，成了隔绝的病态。阳气上逆则呕，阳气不能下达则失溲，控制不住大便，欲小便，或者足下恶风，这是指阳气来说的。然后是津液，阳郁于上，津液不能下达，所以大便要硬结，不言而喻会有燥烦、谵语。阳明病燥热要逼迫津液外越，一是汗出，一是小便多，一是大便下利清水，而燥屎出不来。如果这时候小便不频数，说明津液能还于胃中，调和肠胃之燥，能下来大便。大便下来意味着津液能够下达，阳气也就能下达，二者是并行不离的，胃气也就能下达，这个都是统一的。大便已，头卓然而痛者，先大便硬，则阳气不得下通，既得大便，则阳气降下，头中阳虚，故卓然而痛。谷气者，阳气也。先阳气不通于下之时，足下恶风，今阳气得下，故足心热也。

阳气阻于上，阻于内的现象临床都有，如果只根据怕冷畏寒就用附子是不行的，可以用大柴胡汤。阳郁于内可见小便黄，大便不痛快，舌苔黄，心烦起急脾气大，脉沉弦，按之有力。

太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。

火邪伤阴内热。劫汗时汗出要多，风邪加火邪，血气流溢，血液被破坏，身上就发黄。阳盛是指邪说的，阴虚是指正气说的。阴阳俱衰竭也是指正气说的，只是气血。阳热之邪在上，如果从汗而解，叫做热越。现在热气盛，阴气虚，热越不出去，所以但头汗出。热邪出不去就在体内攻伐，影响中焦，伤了脾胃之阴，就腹满，影响到肺就微喘，影响上焦就口干咽烂，影响到肠津液不润，就不大便。不大便久了就谵语，胃阴虚了就出现哕。火劫属于温热病的晚期，俗称呃忒温，声音很大。四肢躁扰不安是阳热之邪的反应。四肢为诸阳之本，阳热之邪太盛，手足就躁扰不安，捻衣摸床，精神有一点混乱。反应阳热之邪太盛了，正气也就是阴分太虚了，很危险。预后要看它的化源，阴阳的化源，津液的化源。如果小便利，说明阴气还未竭，阳气化源还在。

不要被火邪固定思想，凡是阳热之邪伤了阴分，也包括温热之邪，同样可以用这个病理的发展情况加以分析。如果温病误用了麻桂，也就是这样严重。

形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热、脉浮，解之当汗出。愈。

形作伤寒，就是表像伤寒，实际不是伤寒，而是伤寒的类证。比如温病初期。脉不弦紧就是弱，弱是对比之词。桂枝二加越婢一汤有发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。“弱者必渴”“弱者发热”，这是温病，要按照温病的治法，甘寒辛凉，要照顾阴气。也不能用麻桂治疗。

太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。

热伤阴络，火邪迫血而血下行。不得汗则热无从出，火邪又助长了阳邪，必发躁也。六日传经尽，至七日再到太阳经，则热气当解。若不解，热气迫血下行，必清血清厕也。我们处理这个问题还要治火邪，和一般的大便下血要分别。

脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥唾血。

热伤阳络，火邪迫血而血上行。脉浮，热甚为表实，医以脉浮为虚，用火灸之，因火气动血，迫血上行，故咽燥唾血。

微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。

数脉主热，但见于微，数而无力，多因虚热，多属内伤，正气不足。有些发热是自身阴阳不和，并非有外邪。灸是助阳的，能够动阳。已经有虚热，正气虚或阴虚有热。若反灸之，热因火则甚，遂为烦逆。烦逆不是很具体的心烦呕逆，烦是热，逆是火逆。灸本以追虚，而复逐热为实，热则伤血，又加火气，使血散脉中。气主煦之，血主濡之，气血消散，不能濡润筋骨，致骨焦筋伤，血散而难复也。这三条，清血，唾血，血散脉中，最后一条伤血最严重。

脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。

火痹证的形成及临床表现。阳壅盛于上，下边得不到阳气的温煦，从腰以下四肢沉重而痹，就有麻痹不仁的意思。上条说的血，这条说的是气。

欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解也。

烦，热也。邪气还表，则为烦热，脉浮，汗出而解。

太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

发汗后表证未解。医生看心下痞硬又用了烧针，火热扰于心胸，导致心胸不宁。最后有心下痞，表里气俱衰竭，虚烦，所以这个病正气虚。青黄色就是绿色，出现肝木来克脾土的颜色，加之皮肤和肌肉的瞤动，这是肺脾之气皆虚。

1．桂枝加桂更加桂—心阳不足

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。

烧针发汗，则损阴血，而惊动心气。第一个方面，针处被寒，气聚而成核。可能有点感染，邪气从针孔而入，诱发肾气发动，寒邪和身上的寒气勾结。第二个方面，“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。”气乱则肾气乘虚而上，发为奔豚。

心阳不足，分为寒气、水邪、郁火上冲。水邪常见，豚为水畜。《神农本草经》桂枝能治三个气，一是上气咳逆，如咳逆、悸，心跳，只要是气从底下往上来的。水要往上冲得有个东西激发，往往和肝有关。陈修园认为桂枝有疏肝下气的作用。“太阳病，下之后，其气上冲者与桂枝汤。”和这一条就能结合起来；二是开结气，结气喉痹，桃核承气汤；三是补中益气，强健脾胃。桂枝还能补心阳。

方有执认为是加肉桂，临床也有效。

2．桂枝甘草龙骨牡蛎汤—心阳虚

火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方∶桂枝（一两，赵本有“去皮”二字） 甘草（二两，赵本有“炙”字） 牡蛎（二两，熬） 龙骨（二两）

辛甘发散，桂枝、甘草之辛甘，以发散经中之火邪；涩可去脱，龙骨、牡蛎之涩，以收敛浮越之正气。

上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

论述火逆而致心阳虚烦躁。烦躁是惊狂的轻微阶段。这是桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤的轻证。

3．桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤—亡心阳

伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，惊狂卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 牡蛎（五两，熬。味酸咸） 龙骨（四两。味甘平） 大枣（十二枚，擘） 蜀漆（三两，洗去脚，赵本医统本并作腥。味辛平）

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

和麻黄汤汗出太多，或者下之后亡肾阳不同，这是亡心阳。汗者，心之液。心属火，以照耀为意，心为阳中之太阳，一是要能动，心主血脉；二是心主神志。古人有水火两个比喻，火能助物，水能鉴物，肾之精和心之火互相配合。

亡阳则心不能主神，加之火邪的扰乱，故惊狂，起卧不安。心阳虚，胸中就容易产生痰水，必然也会影响心神，所以这个病亡阳的同时夹痰。桂枝甘草补心阳，姜枣调和营卫，龙骨牡蛎敛神，蜀漆祛痰去水去饮。

蜀漆是常山的幼苗，治疗疟疾，化痰，易恶心呕吐，现多配合温胆汤。用一钱到一钱半。陈修园认为龙骨牡蛎也有化水的作用。