『古方新解』破格“救心汤”应用体会

　　《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中的破格救心汤方剂组成为：附子30~100~200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10~30g（另煎浓汁对服），山萸净肉60~120g，生龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g（分次冲服）。其创制思路是基于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成。

　　李老说：“方中四逆汤为中医学强心主剂，临床应用1700余年，救治心衰，疗效卓著。……破格救心汤增强了仲景先师四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山萸肉后，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增入，更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒神，复苏高级神经功能，从而救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效”

　　笔者在临床实践中，对各种心脏疾病所导致的心力衰竭，以及冠心病心肌梗死、心绞痛，肺心病，高血压性心脏病，糖尿病性心血管并发症，心肌炎等循环系统疾病而症见：虚汗淋漓，或胸闷、心痛、心悸、怔忡，或喘逆不能平卧，或气虚不足以息，或颜面四肢水肿，或四肢冰冷，或面色白光白、萎黄，唇、舌、指甲青紫，脉象沉微迟弱者，常常以“破格救心汤”化裁辨治，多应手取效，转危为安，达到李老所谓：“挽垂绝之阳，救暴脱之阴”之目的。

　　通过临证应用该方，笔者体会到：

　　1.李老所创制的破格救心汤，从形成到定型，用了10余年的时间而终得完善，其中每味药的加入，都师法经典，借鉴诸医家经验，有依有据。方中主药从经典中来，又从实践验证中去，经得起重复验证。

　　2.最突出的特点，是在辨清阴证的前提下，大剂量运用附子，对于救治心力衰竭等心系急危重症，确实非常重要。《神农本草经》谓附子：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，……破癥坚积聚，血瘕，寒湿，……为百药之长。”附子辛热燥烈，走而不守，具纯阳之性，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，为温里、扶阳、祛寒之要药，实可谓“开辟群阴，迎阳归舍”、“果有真寒，无所不治”的强势之药。

　　心系病证，多病势垂危，非破格重用附子之雷霆万均之力，不能破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子当用则必用，但应用附子，必须辨证准确，用量适宜，尽可能做到既能达到中病回阳之效，又做到最大限度地减低其副作用。李老曾说：“应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。”

　　笔者在临床上，对于上述阴证需用附子者，一般轻证以18g开始，先煎30~40分钟，较重证以25~30g开始，先煎1小时，如果有效且无异常反应，再逐渐递增其剂量，基本上在45g左右就有显著疗效。笔者一般用量在18~60g，只要认证准确，都能控制住病情。如果病情危重，则在45~60g的基础上,每4~6小时服药1次，连续服用。炙甘草用量与附子同步，最大量不超过60g。

　　3.合用张锡纯之来复汤，其妙在大剂量运用山茱萸以固将散之阴阳。张氏曾谓：“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气血将散者，皆能敛之”，故“山萸肉为救脱第一要药”。“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍。流通血脉。敛正气而不敛邪气。”李老对张氏之精辟论述，体会颇深，并创新应用于临证实践，以山茱萸助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失，加强了此方扶正固脱，活血化瘀的力量。特别是对虚中夹瘀者，尤为适宜。

　　4.佐使药配伍也含深意：龙骨、牡蛎二药，固肾摄精，收敛元气；活磁石吸纳上下，维系阴阳；麝香，开窍醒神，活血散结。诸药相配，可助元阳固，阴阳和，开中有补。

　　5.人参的使用也非常重要。《神农本草经》云：“人参味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”

　　清代名医陈士铎所著《本草秘录·人参》中更是全面阐释了人参的功效：“味甘，气温，微寒。气味俱轻，可升可降，阳中有阴，无毒。乃补气之圣药，活人之灵苗也。能入五脏六腑，无经不到，……人参入肝肾能补血、填精，亦必得归、芍、熟地、山萸同群共济。……至火衰而阴虚者，人参宜重用。……夫凡气绝者，必皆用人参以救之。……人参是阳分之药，而又兼阴分之药，所以阳生而阴亦生，救元阳正所以救真阴也。……人参能通上下，回元阳之绝，返丹田之阴。……伤寒传经，入于少阴，手足四逆，恶寒呕吐而身又蜷卧，脉涩不至，是阴阳两绝，本不可救。然用人参于附子之中，往往有生者。”

　　笔者认为人参在破格救心汤中的作用，既可救阳，又能益阴；既能补血、又可生精。回阳救逆，救治心衰，用人参与附子、干姜、山萸肉同用，使阳中有阴，阴中寓阳，阳生而阴亦生，用阳救阴，用阳化阴。正所谓：“人参同补肾之药兼施，则人参亦能入肾，使阳气通于肾内而火尤易生也。盖阴无阳不长，肾水得阳气而变化，肾火即随阳气而升腾。”

　　6.笔者用破格救心汤治疗心衰时，如心悸怔忡症状明显，常加酸枣仁、茯神，这是效法近代医家祝味菊的附子配伍经验。祝氏在《伤寒质难第六篇》中说：“心脏为血液运输之枢纽，其疲劳而又衰惫之象者，枣、附以强之。”“枣、附强心优于西药”。实践证明，此言不虚。《神农本草经》曾对这两味药的功用作了全面的阐释：“酸枣，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，……久服安五脏，轻身延年。”“茯神，茯苓也”，“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，……久服安魂养神。”宋代寇宗奭撰《本草衍义》说：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”明代李时珍《本草纲目》云：“后人治心病必用茯神，故洁古张氏于风眩心虚，非茯神不能除，然茯苓未尝不治心病也。”

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