口腔临床案例：急性牙髓炎
急性牙髓炎
一、病历资料
1.主诉
右下后牙区疼痛7日，昨夜加重无法入眠。
2.现病史
患者，男性，32岁，患者右下后牙长期有隐痛，进食冷热水敏感，刺激去除后疼痛可缓解。近1周来疼痛加重，食冷热疼痛，刺激去除后疼感持续。昨夜起右下后牙区疼痛剧烈，有搏动感，疼痛涉及右侧颜面部，自己无法确认疼痛牙位。自觉含冷水有缓解，就诊时自带水瓶，时刻含漱。近1周来曾自服布洛芬(芬必得)止疼，昨夜服用止疼药无效。否认牙齿咬合痛史，否认咀嚼硬物等咬合创伤病史，否认外伤史。
3.既往史
患者右下后牙1年前体检发现"龋坏"，因工作繁忙未做任何治疗。既往体健，否认既往头痛关节痛及其他颜面疼痛病史，否认其他系统性疾病病史，否认药物过敏史。喜好甜食，无烟酒嗜好。自诉每日刷牙1～2次，无牙线使用习惯。1年内未至专业机构进行口腔检查。
4.临床检查
患者手捂右面部，蹙眉，声低，疼痛面容。左右颜面部基本对称，无红肿，皮温无异常。开口型正常(↓)，开口度正常(3横指)，关节区无弹响。颜面部检查无触痛，未检及"扳机点"，关节区触诊无异常，无疼痛。
面可见龋坏，龋洞形成，
面洞口2mm×2mm，近中接触点已破坏，龋洞内大量食物残渣及深褐色腐质，探诊质软，洞底探痛尖锐，探后有血性渗出。叩诊无异常，咬合无痛感。颊侧前庭区扪诊轻度不适。 46冷热诊疼痛剧烈，刺激去除后，疼痛持续约30s。
5.影像学检查
翼片示46牙冠近中邻
面透射影像近髓角；根尖片示46牙根管影像清晰，根尖周膜连续，根尖区无明显透射影像，骨小梁结构清晰。
二、诊治经过
迅速判断患者整体情况在确认患者无紧急全身状况的前提下进行后继病史询问、临床检查等程序。
1.判断患者整体情况
(1)面色、神态、体态、步态：患者呈疼痛面容，自主走入诊室。
(2)意识、沟通能力：神清，对答切题。
(3)R、P：气平，P82次/min。
(4)BP：160mmHg/100mmHg。
2.围绕主诉有的放矢地询问病史
(1)疼痛病史：有右下后牙冷热刺激痛病史，否认既往有头痛、关节痛及颜面痛病史。
(2)疼痛情况：右下后牙冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续一定时间，伴有夜间痛，搏动感，疼痛向颜面部放射，疼痛牙位患者自身无法确认。
(3)疼痛发展情况：既往曾有右下后牙隐痛，食冷热水敏感，去除刺激后疼痛停止；近1周疼痛加重，冷热刺激后疼痛，去除刺激后疼痛持续一段时间；昨夜夜间痛持续。
(4)既往检查情况：患者自诉1年前曾行体格检查，获知右下后牙有"龋齿"，未做任何治疗。
(5)用药情况：近1周曾服用布洛芬(芬必得)止痛，昨夜止疼药无效。
(6)系统病史：否认系统性疾病史。
(7)过敏史：否认药物及食物过敏史。
(8)饮食及口腔卫生习惯：喜好甜食，无烟酒嗜好，每日刷牙1～2次，无牙线使用习惯。
3.在了解病史的情况下进行相关临床检查
(1)面型检查：呈疼痛面容，左右颜面部基本对称，无红肿，皮温无异常。
(2)颞颌关节检查：开口型正常(↓)，开口度正常(3横指)，关节区无弹响。关节区触诊无异常，无疼痛。
(3)颜面部疼痛检查：颜面部检查无触痛，未检及"扳机点"。
(4)口腔内检查：口腔内后牙区轻度拥挤，局部卫生不佳。
面可见龋坏，龋洞形成，
面洞口2mm×2mm，近中接触点已破坏，龋洞内大量食物残渣及深褐色腐质，探诊质软，洞底探痛尖锐，探后有血性渗出。叩诊无异常，咬合无痛感。颊侧前庭区扪诊轻度不适。
(6)辅助检查：46冷热诊疼痛剧烈，刺激去除后，疼痛持续约30s。
翼片示46牙冠近中邻
面透射影像近髓角；根尖片示46根管影像清晰，根尖周膜连续，根尖区无明显透射影像，骨小梁结构清晰。
4.形成初步诊断
结合主诉、现病史及临床检查可形成初步诊断为：46慢性牙髓炎急性发作。
5.术前谈话
(1)结合X线片，向患者解释牙体缺损的范围。其病变已波及牙髓，牙髓已无法自行修复愈合。需要采取根管治疗以去除感染，保留患牙。
(2)介绍根管治疗的操作过程，及可能出现的术中、术后反应，介绍治疗所需时间、就诊次数及治疗费用，介绍治疗过程中可能存在的风险，介绍患牙的预后情况及若不采取根管治疗可能引起的疾病转归。
(3)介绍根管治疗后可能需要的牙体修复治疗方案及推荐转诊科室。
6.经患者同意后采取有效的治疗措施
(1)经术前谈话，签署知情同意书，获得患者同意后开始治疗。
面开髓进入髓腔，开髓引流，彻底去除牙髓组织，冲洗清洁髓腔，(有条件者可同期完成根管治疗)进行根管预备及清理，检查根管内渗出情况，完成根管充填或者干燥根管后置Ca(0H)
糊剂，以暂封材料封闭窝洞。
(3)术后医嘱，告知可能出现的术后反应；预约复诊时间，期间应注意口腔卫生，保持局部清洁，不适随诊；注意饮食，防止暂封材料脱落。
三、病例分析
1.病史与检查特点
(1)以疼痛为主诉的病例，对病因的寻找比单纯的止痛更为重要。尤其是在伴有颜面部放射痛，且患者无法确认疼痛部位的，在诊断为牙源性疼痛之前必须排除头痛、颜面痛、关节痛等相关疾患。因此接诊此类疼痛患者时，询问病史及临床检查要全面细致，避免疏漏乃至误诊误治。
(2)牙源性疼痛的推断：本案例患者疼痛无法定位，并向右侧颜面放射，病史上否认有头痛、颜面痛及关节痛病史，检查上也未见右侧颜面、颞颌关节及头痛的阳性体征。结合病史中牙齿遇冷热后疼痛激发的特点，及既往病史中有未行治疗的龋齿病史，怀疑为牙源性的疼痛。
(3)疼痛性质与诊断：本案例患者有典型的冷热激发痛，夜间痛病史，并且从病史上可发现疼痛症状是逐渐发展的，从冷热敏感，刺激去除后疼痛停止；至冷热刺激痛，刺激去除后疼痛维持一段时间；再到持续性夜间痛，口服非处方类止痛药无效。而疼痛部位患者自身无法定位，痛觉向颜面部放射，叩诊无疼痛，扪诊无显著疼痛，均符合牙髓炎疼痛的表现。
面深龋，探诊已见穿髓，探诊疼痛剧烈。冷热诊检查疼痛剧烈，去除刺激后痛感持续。X片检查发现近中邻
面龋坏已至髓角。
2.诊断与诊断依据
(1)临床诊断：46慢性牙髓炎急性发作。
面的龋齿及暴露牙髓；影像学检查，发现牙髓腔与龋坏部位交通。
3.鉴别诊断
(1)偏头痛。
(2)三叉神经痛。
(3)颞颌关节功能紊乱。
(4)急性根尖周炎。
(5)智齿冠周炎。
(6)间隙感染。
(7)急性牙周脓肿。
(8)急性上颌窦炎。
(9)牙龈炎。
四、处理方案及基本原则
(1)明确疼痛病因与诊断。
(2)确认牙位。
(3)良好的医患沟通与全面告知。
(4)局部麻醉下轻柔操作，避免进一步创伤。
(4)清除感染病灶，降低组织压力，减轻疼痛。
(5)术后医嘱。
五、要点与讨论
面部疼痛的病因之一，但由于牙髓炎感染的特征，导致此类疼痛患者无法明确具体牙位，且疼痛多为牵涉痛，可向颜面部放射；因此临床医师在询问病史、临床检查、实验室检查过程中均应予以全面考虑，避免疏漏，而针对牙齿的任何治疗都必须在对发病原因与患牙部位明确诊断后才可执行，以免误诊误治。
在牙髓炎的临床诊疗过程中核心的内容和程序应该是：
首先仔细聆听和询问病史，以获得疾病类型的初步印象；再结合临床检查，查找引起牙髓病变的病因所在；最后通过牙髓温度测试，验证可疑患牙。经过分步骤循序渐进地从初步印象到准确判断，排除其他可能性，验证判断的准确性，综合分析后就可确认主要问题并找到问题的根源。
因此牙髓炎的诊断过程应按以下步骤进行：第1步，了解患者的主诉，通过完整的病史回顾，获取诊断印象。根据疼痛的性质、相关病史、症状与体征判断疼痛是否为牙源性的疼痛。
第2步，应了解疼痛的性质、时间、部位、受激情况、疼痛缓解的因素等，初步推断是否为牙髓炎引起的疼痛。
第3步，根据临床检查，确认患牙。对于已怀疑患有牙髓炎，后续的工作应仔细检查疼痛侧的牙齿有无引起牙髓感染的途径。同时还需要通过冷热诊及(或)X线辅助检查的手段，明确患牙，应该说这是牙髓炎诊断过程中最重要的步骤。
一般情况下，通过询问病史、对牙齿的仔细检查及牙髓温度测试对牙髓炎做出正确的诊断并确定患牙并不难。而对于诊断十分困难的极少数病例，不要急于开髓，可先采取诊断性的保守治疗措施，通过一段时间的观察，再行判断。在没有明确患牙时，绝对不可轻易对只是怀疑为牙髓炎的牙齿进行牙髓治疗，若判断错误，不但不能及时解除患者痛苦，还会造成对患者不必要的损害和增加更多的痛苦。
在医疗过程中，也需要与患者保持良好的术前术后沟通，让患者了解病情，病历文书书写过程中相关的诊断依据必须写明，而开髓过程中牙髓的感染情况也必须在病历中写明。
六、思考题
(1)通过本案例你对牙髓炎所致疼痛的性质特征有何体会?(2)当牙髓炎明确后，如何向患者解释牙髓的感染途径及转归?