辨证论治要领系列谈之《辨证的鉴别方法》（症状鉴别诊断部分--伴症鉴别）--刘英锋
辨证的鉴别方法
（症状鉴别诊断部分-伴症鉴别）
导读
本篇章主要讲解鉴别诊断方法中的症状鉴别诊断的伴症鉴别的相关内容
（伴症鉴别思维框架）
“伴症鉴别”主要是通过对需要鉴别的伴随“目标症状”出现的症状的关联性，来区别你要鉴别的“目标症状”的病理本质，就是它的病因、病所、病机类别。
我们前面举过，“发热恶寒”可以用“发热”作为“恶寒”的伴症，也可以用恶寒做发热的伴症，这就看你把哪个症状作为“目标症状”。
你要鉴别“恶寒”，是阳经的怕冷，还是阴经的怕冷，是表的冷，还是里的冷，可以通过看他有没有发热。
翻过来讲，你对这个“发热”你要鉴别它是寒邪引起的发热，还是热邪引起的发热，可以问他是不是有恶寒，这是最突出的。
中医的细致之处不光是简简单单的性质判断，还很注重两个症状之间的“比例关系”，所谓讲的“寒重热轻”，“热重寒轻”，发热时间与恶寒时间的长短，这个对于病因的鉴别，都具有很重要的作用。我们通常讲寒重热轻为表寒，热重寒轻为表热，这是大家知道的。那么，“寒热俱轻”、“寒热俱重”又是如何？
举例说明-1
“寒热俱轻”往往是风湿、风暑、风燥。而其中“风湿”、“风暑”、“风燥”如何鉴别呢？
患者轻度的发烧，轻度的怕冷可能是风湿，也可能是风暑，也可能是风燥，可以进一步再通过伴症来区别。
1.如果是“风湿”的，除了寒热俱轻以外，他往往是肢节烦疼特别突出，这个病人就诊的主症往往不是来看发烧的，是看肢节疼痛的；
2.如果是“风暑”的，它往往在寒热的同时烦渴少气，就是热度不高，却烦的很厉害；热度不高，却渴的很厉害。边发烧，边觉得少气，形似虚证，实际上是暑邪伤津耗气导致这样一个伴症特点；而至于风燥的表热，它本身的凝闭性不大，所以它的恶寒性不重，它本身的阳热性不强，所以他的发热也轻。
3.何以知是“风燥”呢？风燥者必津液不足，所以他必口鼻身燥，口中干燥，鼻中干燥，身上干燥。就是说这个人发热俱轻，但身上没有汗，所以有的时候这个人发热，寒热俱轻的时候。
还有在摸脉的时候，一摸皮肤潮湿偏向于风湿，皮肤干燥的偏向于风燥的。这是伴症鉴别，伴症鉴别可以举很多例子。
举例说明-2
再比如“汗出”的鉴别，教材上通常讲，自汗为阳虚，盗汗为阴虚，这个不是定论，只是多数情况下。自汗里头阳虚多一点，盗汗里头阴虚多一点，其实这里头还有很多的不同：自汗里也有阴虚的，盗汗里头也有阳虚的。所以还不足以鉴别，尤其是牵涉到出汗，五脏都可以有虚汗，五脏内伤都可以出现有出汗的现象。
那又怎样鉴别？
此处引用姚国美老先生的一段精彩片段：他鉴别出汗，心血不足的出汗，可用归脾汤；心气不足的出汗，可以用保元汤；肾阳虚的，肾阳不固的出汗，要用参附汤；肾阴不足的出汗，要用当归六黄汤。肺气空虚引起的出汗，还有脾阳不足的出汗，甚至还有脾阴不足引起的出汗，还有肝气不足引起的出汗，还有肝血不足引起的出汗，都可以引起出汗。
那么，它可以通过伴症来鉴别：
1、心血不足者，必汗出而怔忡，就他除了出汗症状以外，他有怔忡的现象，往往在汗出以后怔忡更明显。因为什么？这个血汗同源，肝心藏血，心在液为汗，所以出汗以后心血就更空虚，患者就更容易出现怔忡。所谓“汗出怔忡”，这是心血不足的一个特点。
2、“心气不足”之汗出：气有摄津的作用，那么出汗就容易耗气，所以他表现出来的“汗出神疲”，就是一出完汗以后人特别没精神。因为气耗了，所以他的伴症特点是汗出神疲，这个时候要用保元汤。
3、“肾阳不足，肾阳不固”的出汗：因肾阳为阳气之根源所在，所以他出汗以后，必然导致全身的阳气不能充斥，因此他的特点是“汗出肢厥”，一汗出以后手脚就冰冷，因为一出汗阳气外泄了，就不能温煦四肢。
4、“肾阴不足”的出汗：患者不会出现汗出肢厥，它到反是阴虚不能潜阳，阳气相对偏亢，所以他的出汗特点是“汗出烦热”，就他出汗的时候身上燥热，有点像我们说的更年期出汗，更年期出汗，就是一阵子身上燥热就出汗，出完汗以后这个热才能平静一点，这个要用当归六黄汤。
5、“肺气空虚”的出汗：因为肺主皮毛，肺主气，肺气不足就不能够固摄毛窍，毛窍就会张开，所以他的特点是“汗出恶寒”，就是出了汗以后患者特别怕冷，觉得冷兮兮的，但患者肢体并不肢厥，这是肺气空虚的。这个要用生脉散合牡蛎散，在益气的同时还要收涩固汗。
6、“脾阳不充”也会导致出汗：脾散津而运化水液。而汗液为水，那么脾气虚了，那么水液不能正常敷布，不能正常升腾，不能正常蒸发，它就会变成水湿而留于体表。那我们知道水湿有“黏滞、固着”的特点，所以脾阳不充的出汗，它的特点是“汗出体倦”。心气不足是汗出神疲，精神不行，而脾阳不充的人是汗出体倦，就是出完汗以后手脚特别的没劲，叫“汗出体倦”。
7、“脾阴不足”汗出：又迥异于“脾阳不足”，脾阴不足的人往往比较显的较有精神。那么，脾阴不能为胃行其津液，所以他在出汗的同时，他的津液一定是不足的，因此他往往伴有大便难（汗出便难），这边容易出汗，这边却大便非常干结，不容易拉出来。这个要用养脾阴的办法，有一个叫益阴汤，益阴汤可以养脾阴。
8、“肝气不足”也会出汗：因为肝气在外而为“将军”，就是肝气对于胃气有“将军”的统领作用，所以肝气不足，它就不能统领在外的卫气，也会出汗。那么，它的特点是“汗出面青白”，就是一个方面会出汗，第二个方面脸色发青发白。我们知道发白是阳气不足，发青是跟肝有关系，所以青白是肝的阳气不足的表现。
9、肝血虚也会出汗：血虚就容易生风，风气可以疏泄，风气容易外行，会疏泄津液外泄，所以它可容易引起出汗。但这个它是有动力的，所以它的出汗特点是“汗出头眩”，就是出汗的同时会有头昏的现象，因为风的疏泄不光疏泄皮毛，它也会上扰清窍。肝气不足可以用黄芪建中汤，肝血不足呢？就要采取酸收的办法，酸收的办法，有一个叫做五味子汤，用酸药比较多，山萸肉、五倍子、龙骨、牡蛎、首乌这些养血敛肝的药，养血以熄风。
所以一个汗出可以通过他伴症区别的不同脏器的虚，这是以汗为例子，以汗为例子。
举例说明-3
再如-眩晕的伴症鉴别诊断。如果我们用伴症来鉴别的话，它有非常多的类型，不像教科书上讲的就不止有阳亢、气虚、血虚、痰湿困阻的四种眩晕。比如说，
1、眩晕可因“风热上扰”所致，因为风热上扰，风为动象，就是外感的风热也会头昏，所以很多感冒的会觉得头晕。所以它的眩晕特点，往往是“眩晕伴有头痛”，伴有咳嗽，风热上扰于头面则可头痛。风热上犯于肺就会引起咳嗽，风火上攻也会引起眩晕，因为风主动，火主升，上扰于清窍也会眩晕，这个往往它伴有口苦、耳胀，或者耳闭，因为它风火上行不仅仅扰清窍，同时扰苗窍，口苦耳闭。
2、“阳明燥结”也会生风，也会上扰于清窍。那么，有燥结的前提，我们知道它除了眩晕以外，往往有燥结的因素，所以他往往会有便结，张目不眠，大便干结，拉不出来。眼睛呢？愿意闭着，闭着就烦，睁开了他就相对舒服一点，啊，因为阳明经脉也终止于目下，而热气上扰引起他不欲闭目。
3、“寒水上逆”也会引起眩晕，水气上逆。那么，在眩晕的同时会有有背恶寒。《金匮》上讲的：“其人背寒如掌大”。水气上凌，不仅上凌头窍，也上凌心胸，会心下逆满。
4、“痰湿困阻”也会眩晕，痰湿困阻导致清阳不升而头晕。那么，困阻是清阳不升，它往往在头晕的同时呢，会有头特别的沉重，肢体特别的困重，我们叫做头重、身重。
还有其他原因导致的眩晕，它都有一定的伴症。以上所举的例子，都是伴症鉴别的举例。
小 结
这是我们学习中医的很多的基本功。我们讲有基本功，就是在鉴别指标上非常的丰富，非常的精准，这是我们辨证的基础知识。我们看书时要注意搜集这方面的一些鉴别点，你才会觉得中医非常有特色，非常有内涵的。
症状鉴别可以说是诊断鉴别的最基础的工作，可以说是一切诊断的基础。
证候鉴别诊断也要通过症状来鉴别，你病种鉴别诊断也要通过症状来鉴别。因为中医没有实验，都是靠临床现象，所以一切鉴别诊断都要从症状鉴别开始。那么，一个个的症状鉴别多了，把它集合起来就可以向证候鉴别转化。当然症状鉴别、证候鉴别不同点，就在于症状鉴别只是解决每一个症状各自不同的本质类别，它们可能并不统一，而在证候鉴别里要统筹考虑。
讲授 | 刘英锋
文录 | 张志彬
责审 | 钱昭部、丁明
微信编辑 | 丁明
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