【文献快递】 放射外科治疗三叉神经鞘瘤的临床和影像学反应:28年经验的回顾性分析
《Journal of Neurological Surgery:Part B， Skull Base》 2021 年10月刊载[82(5):491-499. ]美国University of Pittsburgh Medical Center的Ajay Niranjan, Sudesh S Raju, Hideyuki Kano,等撰写的《放射外科治疗三叉神经鞘瘤的临床和影像学反应:28年经验的回顾性分析。Clinical and Imaging Response to Trigeminal Schwannoma Radiosurgery: A Retrospective Analysis of a 28-Year Experience》（doi: 10.1055/s-0040-1714110. ） 。
目的
探讨立体定向放射外科治疗(SRS)三叉神经鞘瘤（TS）的远期临床疗效及肿瘤控制。
神经鞘瘤（schwannoma），又称neurilemoma，是一种罕见的神经鞘瘤(nerve sheath tumor)。三叉神经鞘瘤(TS)占所有神经鞘瘤的不到10%，其特征是肿瘤生长在第五颅神经(CN)的任何区域。根据肿瘤的大小和位置，TS可因患者的主诉而被发现，如头痛(HA)、面部麻木、面部疼痛或与压迫第三、第四或第六颅神经有关的复视。神经纤维瘤病II型 (NF2)患者可见多发颅神经鞘瘤。TS的治疗策略包括观察(偶然发现的肿瘤)，部分或全部显微外科切除，或立体定向放射外科(SRS)治疗。对于体积较大的引起症状性脑干压迫的肿瘤，早期显微手术切除是必要的。SRS是治疗小体积肿瘤的主要治疗策略，也是在尝试切除伴有症状占位效应的大肿瘤后的辅助治疗选择。SRS是一种微创治疗方案，肿瘤控制率高，临床稳定率高，治疗相关并发症(包括放射副反应[ARE])发生率低。由于TS的发病率有限，对有长期随访和大量患者群体的SRS治疗的研究会对记录SRS治疗的长期益处和风险非常重要。
在本报告中，我们描述了作为TS的主要或补救选择实施SRS治疗后的扩展系列和长期结果。
方法：
SRS使用匹兹堡大学医学中心(UPMC)安装的六种Leksell伽玛刀中的一种进行。放射外科治疗靶体积(匹配肿瘤体积)的中位值为3.4 cm3(范围:0.10-18 cm3;表1)。中位边缘剂量为14Gy(范围:12-20Gy)，中位剂量为50%等剂量线。等中心点的中位数为6个(范围:1-15)。在每次放射外科治疗后，每位患者接受单次静脉注射20至40mg的甲基强的松龙。
在28年期间(1989-2017年)，50例患者接受了SRS治疗TS，中位患者年龄为51岁(范围:15-87岁)。共有17例患者曾接受过肿瘤切除术:10例接受过一次手术，5例接受过两次手术，2例接受过三次手术。肿瘤切除术和SRS治疗之间的中位和平均时间分别为12个月和24个月(范围:1-90个月)。4例患者患有神经纤维瘤病II型 (NF2)。
根据位置，肿瘤分为根型（ root type）(7例)、神经节型（ganglion type）(22例)、哑铃型（dumbbell type）(21例)。中位放射外科靶体积为3.4 cm 3(范围:0.10-18 cm 3)，中位靶区剂量为14 Gy(范围:12-20 Gy)，中位等中心点数为6个(范围:1-15)。中位和平均持续随访时间分别为36.9个月和55.2个月(范围:4-205个月)。18例患者(36%)的随访时间超过5年，7例患者(14%)的随访时间超过10年。
结果：
肿瘤控制率92%，临床好转或稳定率94%。SRS治疗后，1、5和10年无进展生存率(PFS)分别为98%、84%和84%。与PFS改善相关的因素为女性(p = 0.014)和肿瘤体积较小(p = 0.022)。
在本系列中，我们没有发现肿瘤类型(根型、神经节型和哑铃型)与PFS有统计学意义的相关性。47例患者在就诊时出现神经系统症状或体征。在最后的随访中，22/47(47%)的神经体征或症状得到改善，24/50(48%)的神经体征或症状保持不变，3/50(6%)的神经体征或症状因肿瘤进展而恶化。1例患者(2%)出现了暂时的有症状的放射副反应(ARE)，另外3例患者(6%)有肿瘤周围反应性水肿的短暂影像学证据，但没有新的症状。
4例患者在25个月的中位间隔(范围:6- 56个月)发现ARE的影像学证据。对于这些患者，MRI随访显示肿瘤周围增强和短暂的肿瘤增大。3例影像学ARE患者无症状。1例患者出现V2和V3感觉丧失，在最后一次随访(SRS治疗后56个月)没有肿瘤生长。所有ARE患者均接受短期口服皮质类固醇治疗，影像学改变随时间的变化均清晰可见。基于logistic回归，我们没有发现任何因素对ARE的预测有统计学意义。
图3一名53岁女性出现左侧面部麻木，接受了左侧三叉神经神经鞘瘤放射外科治疗，边缘剂量为13 Gy(上)。连续随访的脑部MRI显示肿瘤逐渐消退(下图)。MRI,磁共振成像。
图4 1例15岁男孩因左侧残留的10.5 cc的哑铃型三叉神经鞘瘤接受SRS治疗。(A)，他在18个月后发现肿瘤进展，并接受了第二次SRS治疗 。(B)随后的影像学显示肿瘤最初退缩，但延迟的新的生长，(C)这促使他在第一次SRS 9.5年后进行了第二次手术切除。(D)肿瘤得到显著的减瘤。肿瘤在切除后的10年随访中保持稳定(E)。SRS，立体定向放射外科。
讨论：
立体定向放射外科治疗在三叉神经鞘瘤治疗中的作用
虽然三叉神鞘瘤（TS）仍然是一种相对罕见的颅内肿瘤，但它可以导致令人不安的临床症状，如三叉神经病变，三叉神经疼痛，外展或动眼神经麻痹。对于偶然发现的小肿瘤患者，观察和定期监测成像可能是最好的初始策略。对有症状的大肿瘤患者(>10 mL)，一般考虑手术切除。最初完全的手术切除与显著增加的并发症发生率相关。
SRS治疗对于肿瘤体积较小的患者是一种替代的主要选择，或者对于未完全切除肿瘤患者是一种辅助治疗的选择。由于潜在的内科合并症，SRS治疗可能是一种替代的微创方法。
立体定向放射外科治疗三叉神经鞘瘤的综述
已发表的关于SRS治疗TS的研究见表3。由于TS的发病率低，阐明过去SRS研究结果的意义是很重要的。这也有助于更好地分析个别患者的治疗建议。在已发表的文献中，单项研究中患者数量最高的为72例。SRS治疗的临床改善率高达72%，肿瘤控制率高达100%，ARE低至0%。然而,平均每项研究的病例数是39例,边缘剂量为14.5 Gy,肿瘤体积是5.5cm3,56个月随访,临床改善率为48%,肿瘤控制率是91%,临床症状加重或出现新的症状(最常见的是三叉神经病变/三叉神经疼痛)率是12%。
Kano等人发现较高的边缘剂量与提高肿瘤控制相关。Snyder等发现，较高的边际剂量与肿瘤扩张率增加有关。由于SRS治疗TS是只对一个小的局部区域进行一次性放疗，因此增加剂量与改善肿瘤控制和ARE发生率上升相关是合乎逻辑的。另一项研究发现，哑铃型瘤和脑干受压患者的肿瘤控制率较低。这可能表明，虽然SRS治疗作为手术后切除的一种补救性选择是有价值的，对于小于3.0 cc.的小肿瘤，它可能是最成功的初始主要的治疗方法。
我们的文献检索得到的长期结果研究相对较少。Hasegawa等报道了53例患者，随访时间最长(中位数:98个月)。这些作者显示5年肿瘤控制率为90%，末次随访肿瘤控制率为87%，临床改善率为49%。附加的长期随访研究对于确定SRS治疗TS的长期疗效很有价值。
切除术的作用和发表的外科系列研究的综述
既往对TS手术切除的研究见表4。在整个外科发表的系列研究中，单项研究的患者最多为105例，高达96%的患者进行了根治性切除，高达7%的患者死亡，高达87%的患者有一些神经功能障碍。然而，平均每个手术系列有50例患者，78%有根治性切除，1%有死亡率，35%有一定的发病率。与放射外科治疗相比，术后患者的肿瘤控制率降低(78 vs. 91%)，并发症发生率增高(35 vs. 12%)，包括有术后死亡率(1%)。虽然许多患者术前有三叉神经病变，但11.6 - 33%的患者出现面部疼痛或感觉减退的功能恶化。三叉神经病变的手术风险可能与肿瘤大小、术前功能障碍、手术入路、切除范围等因素有关。Samii等报道了83%的总切除率和33%的三叉神经病变。AI - Metty等报道三叉神经病变风险发生率为28%。Goel等人达到了70%的GTR率，报道了17.8%的三叉神经病变。Wanibuchi等在107例患者中报道了75%的GTR率和11.6%的三叉神经病变患者手术后发生包括脑脊液漏和脑膜炎等其他并发症。初始手术和SRS结果的差异可能部分与手术更常用于较大肿瘤(>10 cm3)合并脑干受压有关。在这类患者中，手术后残留的三叉神经病变可能是一个可接受的临床结果。同样，对于初始SRS治疗失败的患者，辅助切除术也是一个重要的选择。
本研究的意义
在这项研究中，我们扩展了我们之前的系列，以记录SRS治疗TS后的长期临床和肿瘤结果。共50例患者接受中位边缘剂量为14Gy的治疗。平均随访时间为55个月，50例患者中18例随访时间大于5年。在最后的随访中，94%的临床稳定或更好，47%you 临床改善，92%的肿瘤得到控制。只有1例患者有症状的永久性ARE。
本研究的结果增加了越来越多的文献，也证明了SRS对TS的长期价值。具体来说，具体来说，本研究的总体结果与已发表文献中肿瘤控制(91%)、临床改善(48%)和随访时间(56个月)的平均值几乎相同。无患者发生继发性恶性肿瘤。有趣的是，在这项研究中，我们发现初始主要的SRS治疗患者有较高的机会和明显较快达到临床改善的时间。此外，肿瘤退缩预测临床改善。虽然在本研究中我们没有发现任何预测临床改善的因素，但过去的一项研究表明，较高的边缘剂量与肿瘤控制的改善有关初始主要的SRS和较小的肿瘤也与PFS改善显著相关。
值得注意的是，在整个研究中，10年PFS无85.5%。然而，在长期随访患者中(>5年)，10年无进展生存率为88%。所有7例随访超过10年的患者，肿瘤消退，临床稳定或在最后的随访中好转。
这项研究的结果显示，整体、短期和长期的肿瘤控制和临床稳定或更好的比率非常高。我们相信这些结果证明了SRS治疗TS的高疗效。
结论：
在84%的患者中，SRS治疗作为单次门诊手术，与长期免于额外治疗相关。近半数接受治疗的患者神经系统症状或体征有所改善。
TS患者是考虑初始主要的SRS治疗和初始手术切除后补救性SRS治疗的合适人选。放射外科治疗的肿瘤控制率为92%，临床改善率或稳定率为94%。国际放射外科研究基金会(IRRF)正在进行一项关于SRS治疗TS的大型多中心研究，其结果可能为长期临床结果和肿瘤控制提供额外的有价值的证据。