柴胡桂枝干姜汤应用解析【一点资讯】

在临床当中我们常常会碰见一些寒热错杂、虚实共见的病人，诸如怕冷又怕热，口干口苦又便溏，遇此我们往往不知如此用药，其实若是从《伤寒论》中去寻找答案，我们会惊喜的发现有这样一个经典良方，叫柴胡桂枝干姜汤。

柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤一样，千百年来被古今医家在临床应用得非常广泛，从而积累了非常丰富的经验，像我们熟悉的当代著名经方家胡希恕先生和刘渡舟先生都是运用柴胡桂枝干姜汤的高手。我近几年通过学习前辈医家经验和临床摸索，逐渐积累了应用柴胡桂枝干姜汤的一些经验，下面从几个不同方面讲讲柴胡桂枝干姜汤的应用。

寒热虚实共进看此方

柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝交通寒热阴阳，牡蛎配天花粉益阴软坚。临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量，如便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量等。

可能有好多同道会说，柴胡桂枝干姜汤是一个寒热并用的方子，那么伤寒论里经方有好多寒热并用的方子，比如栀子干姜汤、半夏泻心汤、乌梅丸，那么这些方子和柴胡桂枝干姜汤有什么区别呢？我个人认为，这些方剂和柴胡桂枝干姜汤还是有区别的。像大青龙汤靶点在肺部，半夏泻心汤靶点局限在脾胃，但是脾胃乃人体气机之枢纽，有好多患者不是脾胃病，给开了半夏泻心汤，其他诸如咳嗽吐痰、高血压、失眠、冠心病的不适也都出现了神奇的好转，这就是人体气机调达顺畅，各种脏腑功能也会跟着正常，所以我见过很多临床当中的老大夫靠一个半夏泻心汤吃一辈子。不管来什么人，患什么病，都开此方加减，我先把你的脾胃功能调好，升降功能调节正常了再说，并且往往效果也特别的好，“内伤脾胃，百病由生”嘛，这也是脾胃大家李东垣所倡导的。而柴胡桂枝干姜汤也一样，所以我们临床应用起来治病广泛，非常灵活好用。

六经传变开阖看此方

接下来，我们再用开阖枢机的理论再来看一下这个方子的结构：桂枝开太阳，柴胡、黄芩枢少阳，天花粉合阳明，干姜开太阴，牡蛎合厥阴。其中少阳不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机，病入少阳或二阳并病我们用小柴胡汤，而少阳病又多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼阳明经热的柴胡加芒硝汤，少阳兼阳明腑实的大柴胡汤证；病往三阴走，就是病邪它想入阴，但还没有入阴，是在少阳与太阴之间，则为本文讨论的柴胡桂枝干姜汤证。

所以柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”

“胆热脾寒”理论的提出

关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。

刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。

便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病。

抓主证，用此方

我们都知道本方有“往来寒热、胸胁苦满、汗出、口渴，便溏、小便不利、心烦”这些方证，在临床上一旦出现以上方证，不管是什么病，不管是什么人，果断应用，必然会收到立竿见影的效果。但在临床上这些方证不一定会完全出现，那么在这些方证不完全出现的时候，我们该怎么办呢？这个时候，抓主证非常关键。兵法有云：“擒贼先擒王”，我们应用经方的时候，临床时会发现有些疾病和我们的方证有些出入，病人的症状和我们的经方方证不完全符合，这个时候关键是要抓它的主证。

对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。

刘渡舟临证应用

关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”

刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。

柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践，而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒，极大地方便了后学者，使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握，同时从方药来反推方证的学习方法也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难！