如何确诊胃肠间质瘤?
从第一期中，
我们初步了解了胃肠间质瘤（GIST）这个疾病。
那么如果一个患者胃或小肠发现了一个肿块，
如何确诊是GIST呢？
这就是今天我们所要了解的内容。
1. 所有肿瘤的确诊都来自于病理诊断
我们常常听身边的人说，某一个亲戚或朋友，得了“××癌”，没有开刀，就是吃了“××药”现在已经活了10多年。我想这句话并非我一个人听到过，而对于那些谈癌色变的患者来讲，这无疑又是上天眷顾给予的一根救命稻草。我不否认故事是真实的，但这里必须要触及一个重点问题，那个患者真的癌症确诊了吗？
癌症或者肿瘤是西方医学的范畴，自然必须用西医的诊治思路对待。从西医角度上来讲，所有肿瘤的确诊都来自于病理诊断。具体来说就是要通过活检（穿刺或内镜）或手术的标本在显微镜下观察有无肿瘤细胞来确诊。甚至有些肿瘤普通显微镜下还不能确诊，要经过特殊的染色才能确诊。而其他一些我们所熟悉的非有创的方式方法，比如肿瘤指标检测、CT、B超、MRI甚至PET-CT都不能确诊。
2. GIST的确诊至少需要免疫组化的结果
GIST是一个比癌症更加难以诊断的肿瘤，普通显微镜下只能观察到肿瘤中有梭形或上皮样的细胞（图1、2），这时并不能确诊。GIST的确诊需要至少免疫组化的结果，简单来讲就是要进行肿瘤细胞的特殊染色，以区别这些梭形的细胞是平滑肌瘤细胞，神经纤维瘤细胞还是GIST细胞。这里介绍两个重要的确诊指标，也就是CD117和DOG-1。一般来说这两个免疫组化指标高度一致，即同时阳性或同时阴性。同时阳性基本确诊GIST，而同时阴性基本排除GIST，可靠程度超过95%[1]，[2]。CD117和DOG-1阳性的结果都是细胞被染色成棕色，如图3所示，有些医院的病理科根据染色细胞的范围和染色程度，又分为“+、++、+++”，“+”越多，表示结果越可靠。
图1. 显微镜下胃肠间质瘤细胞呈现为梭形，尚不能确诊（引自2020CSCO指南巡讲病理篇）
图2. 显微镜下胃肠间质瘤细胞呈现为上皮样，尚不能确诊（引自2020CSCO指南巡讲病理篇）
图3. 常规染色，免疫组化染色CD117和DOG-1强阳性的显微镜下表现，可以确诊为胃肠间质瘤（引自2020CSCO指南巡讲病理篇）
给医生的话：
CD117和DOG-1有假阳性和假阴性吗？
在上述两个免疫组化指标中，DOG-1有更好的敏感性，特别是PDGFRA突变的GIST患者（图4）。也就是说某些GIST，CD117染色可能是阴性的，而这时如果附加DOG-1的检测，就不会导致漏诊。而就这两个指标的特异性来讲，都存在非GIST肿瘤染色阳性的情况，但DOG-1的特异性也会更好。根据研究，DOG-1仅在上皮来源的癌细胞中可表达为阳性。如果排除癌症仅在软组织肉瘤领域，DOG-1似乎只在GIST中会呈现阳性表现。
图4. 图中提示不同基因突变的GIST免疫组化或原位杂交检测的敏感性。对于PDGFRA突变的GIST，DOG-1比CD117有更好的敏感性（ISH：原位杂交；IHC：免疫组化）[3]
3. 基因检测的意义
临床上虽然通过CD117和DOG-1两个免疫组化指标就可以确诊绝大部分的GIST，但还是有少数GIST不能被确诊。这时我们医生如果高度怀疑诊断是胃肠间质瘤，可以要求进行基因检测来确诊。如果说免疫组化检测的目标是蛋白质，那么基因检测的目标就是编码这些蛋白质的基因。GIST有85%的患者可以检测出KIT或PDGFRA两个基因中的一个有突变。如果检测成功，即使免疫组化CD117和DOG-1均为阴性，也可以诊断GIST。
参考文献 :
1. Rubin BP, Blanke CD, Demetri GD et al. Protocol for the examination of specimens from patients with gastrointestinal stromal tumor. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 165–170.
2. Novelli M, Rossi S, Rodriguez-Justo M et al. DOG1 and CD117 are the antibodies of choice in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumours. Histopathology 2010; 57: 259–270.
3. West Robert B, Corless Christopher L, Chen Xin et al. The novel marker, DOG1, is expressed ubiquitously in gastrointestinal stromal tumors irrespective of KIT or PDGFRA mutation status.[J] .Am. J. Pathol., 2004, 165: 107-13.
原创作者 钱浩然
浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科
主任医师
相关经历 :
中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤专家委员会委员，中国抗癌学会胃肠间质瘤专业委员会委员，CSCO-GIST专家委员会委员，浙江省抗癌学会胃肠道间质瘤协作组秘书
临床专业方向 :
胃癌、大肠癌和胃肠间质瘤的基础和临床研究
本文原创作者为钱浩然医师，已获得作者授权发布。