《伤寒论》病、证字再识及其证本质和辨病与辨症2

2 “病”字含义再认识

“病”字除了疾病的状态、病位、病种等概念，[2]还具有证据/假性证据的含义。30条：“证象阳旦……病形象桂枝”；166条：“病如桂枝证。”这两个“病”字似乎是证候的含义，但结合整个条文看，仲景并没有把它当作证候，而是当作疾病的表现，是与桂枝证的证候标识相类似的表现，其内在病机本质则与桂枝证不同，其实是一种类似于桂枝证的假性证据，具有辨症鉴别意义。1条、263条、273条、281条、326条等“´´之为病”的病；6条“风温为病”、280条“太阴为病”的病，其后紧随的症状，是对“××病”临床症状的理论规范，具有标识病病机的作用，可以作为辨病证据。

需要再次说明的是“病”字作为病种概念的认识。“病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，具有相对稳定的临床过程，包含了一个以上证候，主要有三大内容：病病机、病病机标识、一般证候特点。”[4]病病机决定病本质，是“具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立性的病机过程，带有一般、普遍的特点。它勾画了疾病从发生、发展到传变它病的病变规律，不管那种疾病的变化发展的那个阶段所出现的证候，都是在病病机的基础上演变形成的，因此病病机在辨证论治具有规矩准绳的意义，是一种病的规范。” [5]用“病”进行疾病种类界定，是《伤寒论》“病”字最为普遍的命题意义。仲景将“病”作为后缀与六经名相联系，使之成为一种病而与其它病相区别，所谓太阳病、阳明病、少阴病等。病病机通过病标识反映出来，《伤寒论》用“××之为病”的格式确立病标识。

3 证候本质由证候病机决定，病是证候的构成要素

中医的证候概念形成于2000多年前，其含义在《伤寒论》十分清楚：⑴辨症结论的泛称，相当于西医用“病”概括临床诊断结果。如16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这里用证字表达了两个中医学所面对的客观对象，一是疾病现象－症状，即“观其脉证”的证字，这个证字和脉并列，指除脉之外的其它症状，是“观”的对象不是辨的结果；二是经过主体思维“知犯何逆”后，症状转化为证明内在病机的证据－证之外候，即“随证治之”的证字，这个证字表达的对象是“知犯何逆”后的所有结论，其对象界是中医临床辨证结论的泛称。⑵具体辨症的结果，如“桂枝证”“柴胡证”等，相当于西医的具体疾病如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”等，这些“证”不是一般意义上的证候，而是如同西医有特定的病理生理过程、诊断标准、治疗方法的具体疾病一样，它们都是具有自己的特定病机和特定治法、方药、用量、调护的证候，是中医对具体病人进行具体辨证得到的具体病机结论。证概念对象界有一般和具体的区别，具体的证候是三因制宜思辨后形成的具有时代特征和个体特征的证候，病机本质千差万别，所以《伤寒论》有“××之为病”，没有“××之为证”；证候有“××汤主之”的对应，病没有“××汤主之”的对应。

从《伤寒论》条文体例看，“病”属于证候的构成内容之一，从“病”的层次上升到证候层次是其辨症的基本途径。从空间概念大小的角度看，《伤寒论》中证候的概念位大于病的概念位，病属于证候病机的构成要素，病包含于证候之中。从时间概念大小的角度看，证候从属于病，是具有病病机特征的、在不同条件下出现的具有某种相同病病机特点的证候。简单地讲，病与证候的关系，就是“线”与“珠”的关系，[6]“珠”包含“线”，“线”贯穿“珠”，穿“珠”之线既可能是单一的，也可能是多种的，多种的《伤寒论》称之为“合病”“并病”。具体到临床，无论什么“线”、无论多少“线”贯穿“珠”，“线”都只有通过“珠”才能得到，即任何疾病的任何时间段或者时间点，都必须通过具体病人体现出来，只有通过对当时病人的具体情况具体分析，才能把握住“病”在具体空间的具体时间段的本质特点。病的时间稳定性，决定了它的可规范性，但规范了的证据落实在具体病人身上，由于病人存在状况不同具有非一致性，故《伤寒论》没有对证候进行规范，而是结合既往史、病史和治疗史，通过对具体“病”、“脉”、“证”的辨来形成证候结论。

由于生命体及其疾病的极端复杂性，病和证候的关系并非那么单纯，《伤寒论》大致有：一，同病异证关系，即同一种疾病，因为具体条件的不同，表现出不同证候，如太阳病中风，可以出现桂枝汤证、桂枝加葛根汤证，也可以出现桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证等等；二，多病一证关系，如“合病”“并病”之证；三，异病同证关系，即同一证候可以出现在不同疾病，如太阳病篇有桂枝汤证，阳明病中有桂枝汤证，太阴病也有桂枝汤证。我们无法用一个具体的病去规定证候，只能实事求是地从临床具体出发，分析症状内涵的病机。“因为病机是内在的，故辨证论治只有通过循证、求证的辨症才能得到真实的证候病机。如果用标准的概念来规范中医的临床客观证据的话，这种标准就是病机的一致性，离开病机的规范，主体证据不仅可靠性大大降低，而且可重复性极差。” [7]

证本质是指决定证候性质、演变的根本属性，概念小于证候。《伤寒论》的证候本质是由病机决定的，证本质即证候病机，但证候是以证候标识证明证候病机的综合体，证候病机是证候的内在本质，证候标识是证候的外在证据。我们可以从一般角度在理论上对证候下一定义，也可以从众多同类证候中归纳出某个证候病机的证候标识，但这种证候标识只是辨症的工具，不是标准，故《伤寒论》从具体症状出发辨“病”、“脉”、“证”求证证候病机。从“知犯何逆，随证治之”的一般意义讲，“证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元，是结合治疗史分析，对症状及其它临床资料经过病种之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病势之辨后，因人、因时、因地、因治所作出的一定疾病刻诊当时的具有个体特征的病机结论。” [8]

从究竟“所犯何逆”的具体角度讲，证候病机是“具体疾病在刻诊时间的具体的病变机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元，为病之机括所在，反映病病机在当时、当地具体病人的病变之关键，是辨证的目的，论治之靶，具有个别、变易的特点”。[5]